Microport - Gestion des arythmies atriales
Généralités
Algorithme de repli
Principe de l'algorithme de commutation de mode
L'identification de l'arythmie est basée sur :
- une fréquence atriale au-dessus de laquelle le stimulateur passe automatiquement en mode DDI (le repli n'a lieu que si la fréquence atriale dépasse 120 min-1 ; ce paramètre ne peut pas être modifié).
- la détection d’une accélération brutale du rythme auriculaire basée sur une fenêtre dynamique de prématurité = fenêtre de Détection de l’Accélération du Rythme Atrial (DARA)
- confirmation basée sur un traitement statistique de l'arythmie auriculaire en cas de sous-détection auriculaire
La DARA
La DARA est déclenché à chaque événement auriculaire normal stimulé ou détecté. Sa durée, calculée dynamiquement, dépend de la fréquence sinusale.
Lorsque le rythme sinusal est inférieur à 80 min-1, le WARAD représente 62,5% de l'intervalle P-P précédent.
Lorsque le rythme sinusal est supérieur (ou égal) à 80 min-1, le WARAD représente 75% de l'intervalle P-P précédent.
Phase de suspicion d’arythmie atriale (N:1)
Au début d'un rythme auriculaire rapide, un court délai AV peut être déclenché sur certaines détections d'ondes P dans WARAD si et seulement si l'intervalle R-V ou V-V qui serait appliqué est supérieur à 500 ms. Ceci permet d'éviter une stimulation ventriculaire trop rapide au début de l'épisode avant de passer en mode asynchrone. Pendant cette phase de suspicion de trouble du rythme atriale, tous les événements auriculaires détectés sont marqués avec des marqueurs de période réfractaire (petits “p”). La valeur WARAD est alors fixée à la valeur WARAD qui a détecté la toute première ESA et ne peut pas dépasser 500 ms. Le court délai AV qui peut être déclenché après certaines détections d'ondes P dans WARAD est de 30 ms (non programmable).
Les cycles ventriculaires possédant au moins une détection atriale en fenêtre de DARA sont considérés « suspicieux ».
Fonctionnement de l’algorithme de repli
La fonction de changement de mode se compose de trois phases distinctes : une phase de suspicion/confirmation, une phase de dissociation et une phase de réassociation.
Phase de suspicion/confirmation
Dès qu'un cycle ventriculaire avec suspicion d'arythmie atriale est détecté, l'algorithme de Repli commence une analyse de 32 cycles ventriculaires (répétée par blocs de 32 cycles ventriculaires si nécessaire).
L'arythmie auriculaire est confirmée si l'un des deux critères suivants est atteint:
- 28 cycles ventriculaires ou plus sont en suspicion au cours des 32 derniers cycles ventriculaires (critère primaire)
- 18 cycles ventriculaires ou plus sont en suspicion au cours des deux derniers blocs de 32 cycles ventriculaires (critère secondaire).
Le critère primaire est en général atteint en 15 secondes environ. Le critère secondaire peut permettre un repli en dépit d’une sous détection atriale.
Phase de dissociation
Une fois un des critères de Repli atteint, le mode de stimulation commute d’un mode synchrone (DDD ou AAI-SafeR) vers un mode asynchrone (DDI). La fréquence de stimulation ventriculaire diminue progressivement (l’intervalle d’échappement ventriculaire augmente de 30 ms tous les 12 cycles) vers la fréquence de base, la fréquence asservie, ou la fréquence de repos.
Phase de réassociation
Dès que l’arythmie auriculaire cesse et que le rythme sinusal reprend, la fréquence de stimulation ventriculaire est progressivement adaptée pour atteindre le rythme sinusal. La réassociation A-V n’a lieu qui si les fréquences auriculaire et ventriculaire sont plus lentes que 110 min-1. Une RétroPwatch de 500 ms est appliquée sur le premier ventricule réassocié pour éviter le démarrage d’une TRE.
Programmation du repli
La fonction est activée par défaut.
Interrogations des mémoires
Dès l’écran Résumé, une observation est notée indiquant:
- Le temps passé en repli (en %)
- La fréquence ventriculaire durant les périodes en repli
Un autre moyen d’accéder aux épisodes de repli est de cliquer sur Diagnos. AIDA puis sur l’onglet Arythmie.
Une vision détaillée hebdomadaire ou journalière montre - la durée de la FA (temps en repli) – le nombre d’épisodes de FA – la fréquence ventriculaire - le pourcentage de détections ventriculaires.
Gestion du flutter
Il n'existe pas d'algorithme de ce type ; lorsqu'un flutter 2/1 se produit, il est nécessaire de raccourcir la durée de la période de suppression auriculaire après la stimulation ventriculaire.
Algorithme AF suppression et prévention de la FA
Overdrive du rythme sinusal
L'objectif est d'assurer une stimulation auriculaire permanente légèrement supérieure au rythme sinusal pour prévenir l'apparition de la FA en réduisant l'intervalle de stimulation atriale (-50 ms) après la détection d'ondes P non accélérées (détection en dehors de la fenêtre INOV (et en dehors de la fenêtre DARA)). Cette fonction est limitée par une fréquence d'overdrive maximale programmable. Par défaut, cet algorithme est inactif.
Pour éviter une accélération inappropriée des extrasystoles atriales tardives, il existe une fenêtre spécifique (la fenêtre INOV, INappropriate OVerdriving). La valeur de cette fenêtre de surveillance des ESA tardifs est basée sur le temps de conduction AV ou PR et sur la fréquence maximale de l'overdrive. Si une onde P est détectée dans la fenêtre INOV, la fonction de surmultiplication du rythme sinusal est inhibée.
Après 16 cycles “overdrivés”, la fréquence de stimulation diminue avec le lissage programmé (très lent par défaut). La fréquence maximale d'overdrive est programmée ici à 100 min-1.
Suppression de pause sur ESA
L’objectif de cet algorithme est d’éviter la survenue d’une fibrillation atriale sur une succession cycle court atrial (extrasystole), cycle long (pause compensatrice).
Sur une ESA isolée “tardive” (avec un couplage supérieur à plus de 50% du dernier intervalle P-P), l’algorithme déclenche un délai AV automatique et d’un intervalle d’échappement intermédiaire.
Accélération de fréquence sur ESA
our réduire le nombre d’extrasystole, cet algorithme autorise une accélération de fréquence (~ 5 min-1) temporairement (24 cycles) suite à des extrasystoles atriales isolées fréquentes (séparées par un maximum de 15 cycles atriaux normaux). Par défaut cet algorithme est inactif. La phase d’accélération est arrêtée si la fréquence maximale d’accélération est atteinte ou si le compteur maximal d’ESA est atteint. Ces deux critères d’arrêt sont non programmables. Cet arrêt est suivi par un lissage “définitif” jusqu’à la fréquence de base
La fréquence maximale d’accélération est calculée comme suit: si la fréquence atriale est inférieur à 90 min-1, l’intervalle d’échappement représente 75% de la moyenne des huit derniers intervalles P-P juste avant la première ESA. Dans le cas contraire, l’intervalle d’échappement représente 75% de la moyenne des huit derniers intervalles P-P juste avant la première ESA + 50 ms.
