Biotronik - Compteur
Généralités
Compteur VF
Chez Biotronik, le compteur de FV est un compteur probabiliste (intervalles X/Y rapides) avec différentes options de programmation en fonction de l'âge de l'appareil (pour les plateformes de DAI Iperia 6/8, 8/12, 10/14, 12/16, 16/20, 18/24, 20/26, 22/30, 24/30, 30/40). La fibrillation ventriculaire est, par définition, une arythmie rapide, désorganisée, chaotique, avec des signaux ventriculaires de faible amplitude et/ou d'amplitude variable. Toutes ces caractéristiques favorisent le risque de sous-détection avec parfois des signaux d'amplitude inférieure au seuil de détection (valeur nominale de 0,8 mV) et souvent une grande variabilité d'amplitude d'un battement à l'autre qui peut détourner le circuit de détection étant donné l'utilisation par le DAI d'un niveau de sensibilité qui s'adapte en fonction de l'amplitude du signal précédent. Les différentes valeurs des compteurs ont été choisies de manière à obtenir un équilibre optimal entre la détection précise de la fibrillation ventriculaire (tolérance nécessaire d'un certain nombre de pseudo-intervalles longs générés par la sous-détection) et la nécessité de ne pas remplir les compteurs en présence d'une surdétection de l'onde T, de l'onde P ou de l'onde R (fréquemment associée à un rapport d'intervalles courts de 50%).
Compteur VT
Les spécificités du compteur VT doivent être parfaitement intégrées afin de permettre une programmation optimale. En effet, pour les appareils BiotronikTM, la méthode de comptage diffère complètement entre la zone VT (compteur up and down) et la zone VF (compteur probabiliste), ce qui n'est pas le cas pour les DAI des autres fabricants (à l'exception des DAI MedtronicTM).
Les différents événements ventriculaires sont classés en fonction des intervalles RR dans le ventricule rythmé (PV), la zone sinusale (VS), VT1, VT2 ou VF. La basse fréquence de chaque zone est programmable, les différentes zones étant continues. Il est donc possible de programmer une seule zone de détection (VF), 2 zones (VF + VT1) ou 3 zones (VF + VT2 + VT1). Un intervalle détecté dans la zone VF incrémente les compteurs VT2 et VT1 (+1) ainsi qu'un intervalle dans la zone VT2 pour la zone VT1. En effet, la détection d'un intervalle dans une zone de tachycardie incrémente de 1 le compteur des zones de tachycardie plus lentes. Inversement, un intervalle dans la zone sinusale décrémente le(s) compteur(s) VT1 et VT2 (-1) ainsi qu'un intervalle dans la zone VT1 pour la zone VT2. Il s'agit donc d'un compteur “up and down”. Pour la plate-forme Hyperia, le compteur VT1 est programmable entre 10 et 100 intervalles, le compteur VT2 entre 10 et 80 intervalles. Un compteur atteignant le nombre d'intervalles requis nécessite un diagnostic et des thérapies associées.
Le compteur “up and down” détecte avec précision les tachycardies ventriculaires monomorphes et régulières entre 150 et 200 battements/minute avec des intervalles consécutifs détectés dans la même zone de tachycardie. Ce compteur peut également fonctionner efficacement pour les tachycardies plus rapides (entre 200 et 230 battements/minute), qui sont plus susceptibles d'être polymorphes et donc de présenter un risque accru de sous-détection. En effet, un intervalle classé VS en conjonction avec une sous-détection ne remet pas le compteur VT à 0 (différence avec les DAI MedtronicTM) mais ne le décrémente que de 1. Une sous-détection intermittente retarde donc la détection mais ne l'empêche pas.
En pratique clinique, différentes questions se posent quant au choix du nombre de zones à programmer et à la programmation ou non d'une ou deux zones VT (en plus de la zone VF) :
1. quel compteur d'arythmie souhaite-t-on utiliser ?
Cette question est importante pour les appareils BiotronikTM. En effet, le fonctionnement du compteur VT et du compteur VF est complètement différent, ce qui n'est pas le cas pour les appareils Boston ScientificTM, AbbottTM ou LivanovaTM (cette question n'intervient donc pas dans le choix du nombre de zones à programmer sur ces appareils). Pour un DAI BiotronikTM, en revanche, le réglage de la limite de la zone VT ou VF définit également le type de compteur utilisé (compteur “up and down” ou compteur probabiliste), ce qui peut avoir une influence sur la capacité à détecter efficacement une arythmie ventriculaire polymorphe.
2. dans quelle zone est-il possible de discriminer l'origine des arythmies ?
Les dernières directives recommandent de discriminer l'origine des arythmies (TV versus SVT) jusqu'à des taux très élevés (230 battements/minute). Cette question est donc centrale dans le choix du nombre de zones et des limites de zones pour les appareils BiotronikTM. En effet, il n'est pas possible pour ces appareils de discriminer dans la zone VF. La programmation d'une zone FV relativement basse (de l'ordre de 200 battements/minute) limiterait donc considérablement la possibilité de discriminer l'origine des arythmies.
3. faut-il programmer des thérapies différentes en fonction de la fréquence des tachycardies ?
Traditionnellement, il était habituel de programmer plusieurs séquences de stimulation antitachycardique (entre 3 et 6) pour les tachycardies entre 150 et 200 battements/minute avant de délivrer éventuellement un ou plusieurs chocs et de délivrer des chocs électriques sans délai comme traitement de première intention pour les tachycardies plus rapides. Aujourd'hui, la stimulation antitachycardique est considérée comme le traitement de première intention pour les tachycardies allant jusqu'à 230-250 battements/minute. Il pourrait donc être utile de programmer une deuxième zone TV (VT2) entre 200 et 230 battements/minute pour permettre le traitement initial de ces tachycardies par une ou plusieurs séquences de stimulation antitachycardique.
