Tracé 8.8 : Activité auriculaire et tachycardie ventriculaire

La comparaison entre l'activation ventriculaire et l'activation auriculaire est un élément déterminant pour l'interprétation d'un tracé de tachycardie à QRS large et nécessite une analyse minutieuse en raison de la difficulté fréquente à identifier la dépolarisation auriculaire, qui peut se superposer aux signaux ventriculaires (complexes QRS, ondes T). Dans un nombre important de cas, l’activité auriculaire est indiscernable (tracé 1). Lors d’une tachycardie ventriculaire, la relation entre l’activation ventriculaire et l’activation auriculaire dépend de leur fréquence respective et des possibilités de conduction auriculo-ventriculaire et ventriculo-auriculaire. L’activation auriculaire peut être totalement indépendante de celle des ventricules ou être reliée par une conduction rétrograde.

On peut donc constater que :

1. une dissociation auriculo-ventriculaire avec activité sinusale auriculaire (tracé 2) : il s'agit de la forme la plus courante, puisqu'elle est observée dans 80% des cas. Le diagnostic de tachycardie ventriculaire est très probable, bien qu’il soit nécessaire d’écarter certains diagnostics relativement rares (tachycardie hisienne ou nodale avec aberration ventriculaire et bloc rétrograde, tachycardie due aux fibres de Mahaim en direction antérograde et bloc nodal). Les ondes P sont totalement indépendantes des complexes QRS, sont d’origine sinusale (positives dans les dérivations I, II, négatives dans aVR) et présentent souvent une fréquence relativement rapide (tachycardie sinusale réflexe résultant de la diminution du débit cardiaque provoquée par la tachycardie ventriculaire). Le bloc responsable de la dissociation est généralement nodal et fonctionnel, même s’il peut être d’origine organique et permanent (absence de conduction rétrograde possible). Ce bloc résulte de la collision entre l’impulsion ascendante se propageant depuis le ventricule et l’impulsion descendante se propageant depuis l’oreillette, ainsi que d’une conduction cachée empêchant le passage à travers le nœud auriculo-ventriculaire, tant en sens antérograde que rétrograde. Une impulsion parvient parfois à franchir la jonction auriculaire et active partiellement (complexe de fusion) ou totalement (capture) les ventricules. La présence de captures ventriculaires ou de captures de fusion constitue un critère formel de tachycardie ventriculaire. Une capture ventriculaire se traduit sur l’électrocardiogramme par un complexe QRS prématuré par rapport au cycle de la tachycardie, suivant une onde P sinusoïdale avec un intervalle PR > 120 ms et reproduisant généralement le tracé QRS sinusal. Ce tracé peut prêter à confusion en cas d’aberration de conduction, notamment si le bloc de branche est homolatéral par rapport au circuit de la tachycardie ventriculaire (complexe présentant une morphologie similaire à celle de la tachycardie). Lorsque la capture est partielle (fusion), le complexe QRS présente un tracé intermédiaire entre celui des complexes sinusaux et celui des complexes de tachycardie.
2. Dissociation auriculo-ventriculaire et bitachycardie (tracé 3) : les oreillettes sont le siège principal d'une tachycardie indépendante de celle des ventricules. L'activité auriculaire (fibrillation auriculaire, flutter auriculaire) est souvent plus rapide que celle des ventricules et est indépendante (absence de relation fixe entre l'activité auriculaire et ventriculaire). Ce type de présentation rend difficile le diagnostic différentiel entre la bitachycardie et la tachycardie supraventriculaire avec aberration de conduction, l'analyse reposant principalement sur le tracé du complexe QRS.
3. Activation auriculaire rétrograde : correspond à environ 20% des tachycardies ventriculaires documentées survenant après un rythme sinusal. La conduction rétrograde peut être présente quelle que soit la fréquence de la tachycardie, bien qu’elle soit rare dans les tachycardies extrêmement rapides et semble plus fréquente dans les tachycardies de courte durée. Lorsque la conduction est de type 1:1 (tracé 4), une onde P’ (négative dans les dérivations inférieures) est identifiable derrière chaque QRS, avec un intervalle P’R supérieur à 120 ms et pouvant être prolongé. La conduction rétrograde peut également se produire en mode 2:1 (tracé 5) ou avec des périodes de Wenckebach rétrogrades (allongement progressif de l’intervalle P’R conduisant à un complexe QRS non suivi d’une onde P’). Lorsque la conduction rétrograde est relativement lente (RP’ > 200 ms) ou en présence d’un Wenckebach rétrograde, on observe parfois un phénomène d’écho avec la succession d’un large complexe QRS, d’une onde P’ rétrograde accompagnée d’un long intervalle RP’ et enfin d’un second complexe QRS de morphologie différente correspondant à une capture complète ou à une fusion. Si la conduction rétrograde est de type 1:1, le diagnostic différentiel avec une tachycardie supraventriculaire à QRS large peut souvent s’avérer difficile ; les manœuvres vagales ou l’injection de médicaments inhibiteurs de la conduction nodale peuvent permettre d’établir le diagnostic si elles induisent une dissociation.
4. Les modalités d'activation auriculaire sont parfois mixtes chez un même patient, avec une coexistence de phases de conduction rétrograde et de phases de dissociation.