Trace 8.9 : Analyse des Qrs pour le diagnostic de la tachycardie ventriculaire

En présence d'une tachycardie à QRS large, divers critères électrocardiographiques peuvent être utilisés pour distinguer une tachycardie ventriculaire d'une tachycardie supraventriculaire avec aberration de conduction.

1. La présence d'un tracé QRS identique entre les complexes en rythme sinusal et ceux de la tachycardie permet de confirmer le diagnostic de tachycardie supraventriculaire, bien qu'un électrocardiogramme en rythme sinusal ne soit pas toujours disponible au moment de l'analyse de la tachycardie. Une modification de la forme et de la largeur du QRS suggère une tachycardie ventriculaire, bien que la valeur discriminante soit limitée (éventuelle aberration de conduction).
2. La mise en évidence de complexes de capture ou de fusion lors d'une tachycardie confirme le diagnostic de tachycardie ventriculaire.
3. La présence d'une dissociation auriculo-ventriculaire est quasi pathognomonique d'une tachycardie ventriculaire, même s'il est nécessaire d'écarter certains diagnostics relativement rares (tachycardie hisienne ou nodale avec aberration ventriculaire et bloc rétrograde, tachycardie due aux fibres de Mahaim en direction antérograde et bloc nodal). De plus, la localisation précise des ondes P est parfois difficile.

La fréquence et la régularité de la tachycardie ne constituent pas des caractéristiques distinctives ; la valeur discriminante de la durée des complexes QRS est également faible. Les tachycardies ventriculaires présentent en moyenne des complexes QRS plus larges que les tachycardies supraventriculaires, bien que certaines exceptions limitent la valeur discriminante de ce paramètre : les complexes QRS peuvent être relativement étroits (parfois, une durée de 140 ms suggère une origine ventriculaire).

L'analyse des tracés ventriculographiques peut également permettre de déterminer l'origine de la tachycardie. Différents algorithmes ont été proposés, mais ils ne sont pertinents que si le patient ne présente pas d'anomalies majeures de l'ECG de base (séquelles étendues de nécrose avec un QRS très large) ou de pré-excitation auriculo-ventriculaire antérograde, et s’il ne suit pas de traitement antiarythmique de classe I (qui induit un élargissement des complexes QRS dépendant de la fréquence). Bon nombre de ces critères se recoupent. L’analyse morphologique des complexes QRS présente certaines limites, comme dans le cas des tachycardies de branche à branche où le tracé sera, par définition, celui d’un bloc de branche typique malgré son origine ventriculaire.

Divers paramètres peuvent être analysés afin de déterminer l'origine d'une tachycardie à QRS large :

• Axe du QRS : on observe rarement des déviations extrêmes de l'axe comprises entre 90 et 180 degrés, mais celles-ci sont spécifiques à une origine ventriculaire ; dans le cas d'une tachycardie avec retard droit, une déviation de l'axe vers la gauche suggère également une origine ventriculaire ;
• l'absence de complexe RS dans les dérivations précordiales, la présence d'une concordance positive (complexes QRS tous positifs) ou d'une concordance négative (complexes QRS tous négatifs) sur l'ensemble du précordium (V1-V6) sont autant d'éléments évocateurs d'une tachycardie ventriculaire ;
• le diagnostic de tachycardie ventriculaire est probable si l'intervalle entre le début de l'onde R et le nadir de l'onde S dans une sonde ventriculaire est supérieur à 100 ms ;
• en cas de tachycardie avec retard droit, divers critères indiquent une origine ventriculaire : tracé monophasique (R seule) ou biphasique (QR) en V1, onde S plus haute que l’onde R en V6, déviation de l’axe vers la gauche ; en revanche, un tracé triphasique présentant une importante déviation positive tardive en V1 et une onde S plus petite que l’onde R en V6 suggère une aberration de conduction et une tachycardie supraventriculaire ;
• en présence d’une tachycardie avec retard gauche, divers critères suggèrent une origine ventriculaire, mais aucun d’entre eux, pris isolément, ne présente une valeur diagnostique très élevée : un axe du QRS dévié vers la droite, des déviations négatives plus profondes en V2 ou V3 qu’en V1, une onde R importante (> 30 ms) en V1 ou V2, une déviation intrinsèque lente et parfois entaillée en V1, une encoche dans la branche descendante de l’onde S en V1 ou V2 ; la dérivation V6 n’apporte pas grand-chose, sauf en cas d’onde Q avec tracé QR.

Les critères de Brugada ont été proposés, avec des résultats satisfaisants, pour déterminer l'origine d'une tachycardie à QRS large à partir de l'électrocardiogramme de surface.

Cet algorithme se décompose en quatre étapes, mais ne peut être utilisé qu'en l'absence de traitement antiarythmique :

• étape 1 : l'absence de complexes RS dans les sondes ventriculaires est un signe pathognomonique d'une tachycardie ventriculaire,
• étape 2 : la présence de complexes RS dont le pic survient 100 ms après le début du QRS est également évocatrice d'une tachycardie ventriculaire,
• étape 3 : rechercher une dissociation auriculo-ventriculaire,
• étape 4 : lorsque la tachycardie n'est pas classée à l'issue des trois premières étapes, on procède à l'analyse des critères morphologiques dans les dérivations V1 et V6, comme expliqué ci-dessus.