Tracé 8.4 : Tachycardie ventriculaire associée à une cardiomyopathie ischémique

Les progrès considérables réalisés en matière de prévention, de diagnostic et de traitement des syndromes coronariens ont permis d’allonger de manière significative la survie après un infarctus du myocarde. Malgré ces avancées, le suivi à long terme de ces patients est entravé par un risque non négligeable de troubles du rythme ventriculaire et une augmentation significative de l’incidence de la mort subite. Les cardiopathies ischémiques sont responsables d’environ trois quarts des tachycardies ventriculaires répertoriées. À distance d’un infarctus, le substrat myocardique présente un certain nombre d’altérations structurelles et fonctionnelles micro et macroscopiques pouvant faciliter l’apparition d’arythmies ventriculaires. L’existence d’une séquelle de nécrose est associée à la présence de zones à conduction lente, condition préalable à la formation de circuits de réentrée et à l’apparition d’une tachycardie ventriculaire monomorphe pouvant survenir à tout moment au cours de l’évolution, parfois plusieurs années après la survenue d’un infarctus.

L’électrocardiogramme d’une tachycardie ventriculaire consécutive à un infarctus présente certaines caractéristiques :
• Les tachycardies ventriculaires secondaires à une réentrée autour d’une séquelle de nécrose sont généralement monomorphes ; il est toutefois possible d’observer différentes morphologies chez un même patient pour une même cicatrice d’infarctus (pléomorphisme), le point d’émergence de l’onde d’activation sortant du tissu intra- ou péricicatriciel pouvant varier et modifier la direction de la propagation électrique dans le myocarde environnant ;
• La morphologie des complexes QRS lors d’un épisode de tachycardie ventriculaire dépend de la localisation de la cicatrice et du circuit de réentrée au sein de cette cicatrice ; l’analyse de l’électrocardiogramme de surface permet d’orienter une éventuelle ablation, même si la présence d’une nécrose myocardique modifie les règles de projection de l’activation électrique et rend l’interprétation et les tentatives de localisation plus difficiles ; un retard droit suggère un circuit émergeant au niveau du ventricule gauche ; un retard gauche suggère une origine ventriculaire droite ou septale (possibilité de retard gauche ou de retard droit) ; un axe gauche supérieur à moins 45 degrés suggère une origine diaphragmatique, un axe droit est en faveur d’une origine haute ; une concordance négative (complexes QRS négatifs de V1 à V6) suggère une origine apicale, une concordance positive (complexes QRS positifs de V1 à V6) suggère une origine basale, avec des erreurs possibles en cas de forte déformation thoracique ; en cas d’anévrisme ventriculaire gauche, des aspects électrocardiographiques apparemment paradoxaux de retard gauche ont été mis en évidence ; l’analyse de la première partie du QRS peut évoquer un point d’émergence épicardique : présence d’une pseudo-onde delta et allongement important de la déflexion intrinsécoïde ; la détermination de l’origine endocardique ou épicardique peut être déterminante au moment d’entamer une procédure d’ablation ;
• Les tachycardies ventriculaires consécutives à un infarctus présentent souvent un QRS relativement élargi (> 150 ms) avec un aspect en crochet et un sous-décalage marqué du segment ST ; les QRS les plus larges sont enregistrés pour les circuits émergeant au niveau de la paroi latérale ventriculaire gauche et les plus fins pour ceux émergeant au niveau du septum ; d’autres facteurs associés peuvent influencer la durée du QRS (myocardiopathie hypertrophique, traitement antiarythmique) ;
• L’électrocardiogramme intercritique est souvent évocateur, mettant en évidence une séquelle de nécrose compatible avec le circuit de tachycardie ;