Tracé 8.1 : Tachycardie ventriculaire fasciculaire

L’électrocardiogramme enregistré correspond à un tracé typique de tachycardie ventriculaire fasciculaire chez un sujet en bonne santé. Ce type de tachycardie survient principalement chez les jeunes adultes ne présentant pas de cardiopathie sous-jacente, avec une prédominance masculine. Les crises de tachycardie peuvent être soutenues et parfois de longue durée (plusieurs heures), se produisent le plus souvent au repos, même si l’effort et le stress peuvent parfois apparaître comme facteurs déclenchants, et s’accompagnent principalement de symptômes tels que des palpitations plutôt que de très rares syncopes ou d’une évolution vers une cardiopathie rythmique. Ces tachycardies, considérées comme bénignes car ne dégénérant pas en fibrillation ventriculaire, représentent environ 10% des tachycardies dites idiopathiques sur cœur sain. Le mécanisme de ces tachycardies a longtemps fait l’objet de débats, mais il semble aujourd’hui établi que la tachycardie est liée à une réentrée, la tachycardie étant inductible et pouvant être arrêtée assez facilement par stimulation auriculaire ou ventriculaire. La tachycardie est dite fasciculaire même s’il n’est pas clair, en termes de substrat, si le circuit ne comprend que du tissu fasciculaire ou également du myocarde environnant. Dans sa forme la plus courante, la voie antérograde traverse le septum de la base vers l’apex, puis pénètre dans le réseau de Purkinje au niveau du tiers inférieur du septum, l’activation rétrograde se produisant le plus souvent le long du faisceau postérieur, plus rarement le long du faisceau antérieur.

Une tachycardie fasciculaire présente donc certaines caractéristiques électrocardiographiques :
• Une tachycardie monomorphe, généralement comprise entre 140 et 200 bpm
• Des complexes QRS souvent peu élargis (moins larges que pour la plupart des autres types de tachycardie ventriculaire), compris entre 100 et 140 ms ; l’intervalle RS (délai entre le début du QRS et le pic de l’onde S) est souvent court (60 à 80 ms), ce qui traduit des forces électriques rapides en début de QRS, liées à l’activation rapide par les fibres de Purkinje, alors qu’il dépasse souvent 100 ms pour les autres types de tachycardie ventriculaire
• Aspect de retard droit
• La déviation axiale dépend de la localisation du site de réentrée ; dans la forme la plus courante (90 à 95% des cas), l’axe est gauche ou hypergauche, ce qui indique que le point de sortie du circuit est proche de l’hémibranche postérieure ; dans la forme la moins fréquente (5 à 10 % des cas), l’axe est droit, ce qui traduit un point de sortie du circuit proche de l’hémibranche antérieure ; il existe une troisième forme exceptionnelle où le point de sortie se situe dans la partie haute du septum, avec un aspect électrocardiographique plus atypique caractérisé par un QRS fin accompagné d’un retard droit ou d’un retard gauche ;
• L’aspect caractéristique d’un bloc de branche droit à axe gauche peut conduire à un diagnostic erroné de tachycardie supraventriculaire avec aberration de conduction ; certains signes électrocardiographiques, lorsqu’ils sont présents, permettent d’affirmer qu’il s’agit bien d’une tachycardie ventriculaire : dissociation auriculo-ventriculaire, complexes de capture et/ou de fusion ;
• L’électrocardiogramme de base est généralement normal, même si des anomalies aspécifiques de la repolarisation peuvent être observées après un épisode de tachycardie (ondes T négatives) ;

Le traitement proposé dans ce contexte dépend de la fréquence et de la gravité des symptômes. Historiquement, il a été démontré que ces tachycardies répondaient bien au vérapamil (ce qui constitue un critère diagnostique) et étaient plutôt résistantes à l’amiodarone. En pratique clinique, un traitement préventif par bêtabloquant est généralement prescrit en première intention, même si certains patients présentant des crises très espacées et bien tolérées n’ont besoin d’aucun traitement. Lorsque le traitement médical s’avère peu efficace ou mal toléré, une ablation par radiofréquence peut être proposée, avec un taux de réussite élevé et un taux de récidives limité. Quelques complications, telles que des blocs de branche temporaires ou définitifs, ont été décrites.