L’exploration électrophysiologique a confirmé que ce patient présentait des épisodes de tachycardie par réentrée intra-nodale atypique avec aberration de conduction type bloc de branche gauche. La forme atypique, dite fast-slow, correspond à 5% environ des réentrées intra-nodales induites au laboratoire d’électrophysiologie; la voie rapide nodale est utilisée dans le sens antérograde et la voie lente dans le sens rétrograde. Ce type de tachycardie est préférentiellement déclenché par une extrasystole ventriculaire ou par une stimulation rapide ventriculaire. A l’inverse de la forme typique, on peut observer sur le premier cycle de la tachycardie, un saut de conduction rétrograde révélant la dualité nodale et une onde P’ située à distance du complexe QRS, la remontée vers l’oreillette se faisant par la voie lente (voie rapide rétrograde bloquée).

Durant la tachycardie, on retrouve généralement: 1) des QRS fins même si comme chez ce patient l’existence d’un bloc de branche par aberration de conduction est possible; 2) un intervalle RP’ long; 3) des ondes P’ le plus souvent négatives dans les dérivations inférieures et positives en V1. L’onde P’ tardive se superpose ou suit l’onde T du cycle précédent et peut beaucoup plus facilement être identifiée que dans la forme typique. Le site de primo-dépolarisation atriale se situe au niveau de la base du triangle de Koch ou dans les premiers centimètres du sinus coronaire expliquant la négativité dans les dérivations inférieures.

Cet aspect électrocardiographique particulier (tachycardie à QRS fins, rapport 1/1 entre oreillettes et ventricules, intervalle RP’ long et ondes P’ négatives en inférieur) peut parfois rendre difficile le diagnostic différentiel avec une tachycardie atriale ou une tachycardie orthodromique utilisant une voie accessoire septale à conduction rétrograde lente (tachycardies de Coumel). Le contexte clinique (tachycardies plus ou moins permanentes pour les tachycardies de Coumel versus tachycardies par crises à début et fin brutales) peut diriger le diagnostic. L’enregistrement du début et de la fin de la crise peut également faciliter le diagnostic (tachycardie atriale débutant généralement sur une extrasystole atriale et finissant sur un cycle ventriculaire, réentrée intra-nodale atypique débutant généralement sur une extrasystole ventriculaire et se réduisant grâce aux manœuvres vagales). L’exploration électrophysiologique permet généralement d’apporter une réponse définitive.