Tracé 7.18 : Tachycardie jonctionnelle due à une réentrée nodale atypique

L’examen électrophysiologique a confirmé que ce patient présentait des épisodes de tachycardie par réentrée intra-nodale atypique avec aberration de conduction de type bloc de branche gauche. La forme atypique, dite ’ fast-slow », correspond à environ 5% des réentrées intra-nodales induites au laboratoire d’électrophysiologie ; la voie rapide nodale est utilisée dans le sens antérograde et la voie lente dans le sens rétrograde. Ce type de tachycardie est principalement déclenché par une extrasystole ventriculaire ou par une stimulation ventriculaire rapide. Contrairement à la forme typique, on peut observer, lors du premier cycle de la tachycardie, un saut de conduction rétrograde révélant la dualité nodale et une onde P’ située à distance du complexe QRS, la remontée vers l’oreillette s’effectuant par la voie lente (voie rapide rétrograde bloquée).

En cas de tachycardie, on observe généralement : 1) des complexes QRS fins, même si, comme chez ce patient, l’existence d’un bloc de branche par aberration de conduction est possible ; 2) un intervalle RP’ long ; 3) des ondes P’ le plus souvent négatives dans les dérivations inférieures et positives en V1. L’onde P’ tardive se superpose ou suit l’onde T du cycle précédent et peut être identifiée beaucoup plus facilement que dans la forme typique. Le site de primo-dépolarisation auriculaire se situe au niveau de la base du triangle de Koch ou dans les premiers centimètres du sinus coronaire, ce qui explique la négativité dans les dérivations inférieures.

Cet aspect électrocardiographique particulier (tachycardie à QRS fins, rapport 1/1 entre les oreillettes et les ventricules, intervalle RP’ long et ondes P’ négatives en inférieure) peut parfois compliquer le diagnostic différentiel avec une tachycardie auriculaire ou une tachycardie orthodromique utilisant une voie accessoire septale à conduction rétrograde lente (tachycardies de Coumel). Le contexte clinique (tachycardies plus ou moins permanentes pour les tachycardies de Coumel, contre des tachycardies par crises à début et fin brutaux) peut orienter le diagnostic. L’enregistrement du début et de la fin de la crise peut également faciliter le diagnostic (tachycardie auriculaire commençant généralement par une extrasystole auriculaire et se terminant par un cycle ventriculaire ; réentrée intra-nodale atypique commençant généralement par une extrasystole ventriculaire et cessant grâce à des manœuvres vagales). L’étude électrophysiologique permet généralement d’apporter une réponse définitive.