Tracé 7.17 : Arrêt d’une tachycardie par réentrée intra-nodale

Cette patiente présentait des épisodes de tachycardie par réentrée intra-nodale typique. Chez certains patients, le nœud auriculo-ventriculaire peut être le siège d’une dissociation longitudinale fonctionnelle en deux voies, dont les vitesses de conduction et les périodes réfractaires diffèrent, même s’il n’est pas possible d’identifier deux structures cellulaires spécifiques distinctes. Le nœud auriculo-ventriculaire peut être divisé en une voie rapide antérieure et supérieure, à période réfractaire longue, et une voie lente postérieure et inférieure, à période réfractaire plus courte. Dans la forme courante de tachycardie par réentrée intra-nodale (slow-fast), de loin la plus fréquente, la réentrée s’établit entre la voie lente empruntée dans le sens antérograde et la voie rapide empruntée dans le sens rétrograde. Le déclenchement de la tachycardie est généralement caractéristique : à la suite d’une extrasystole auriculaire, la voie rapide se bloque (période réfractaire plus longue que celle de la voie lente), l’influx est transmis en sens antérograde par la voie lente avec un saut de conduction, un allongement brutal de l’espace PR et de l’intervalle AH. La conduction par la voie lente est suffisamment ralentie pour laisser le temps à la voie rapide de sortir de sa période réfractaire et de retrouver son excitabilité. La pénétration rétrograde peut alors se produire dans la voie rapide et une tachycardie réciproque par réentrée peut débuter si les périodes réfractaires et les vitesses de conduction sont compatibles avec une nouvelle conduction antérograde par la voie lente. Chez un patient présentant des tachycardies par réentrée intra-nodale typiques, une stimulation auriculaire peut facilement déclencher un épisode, tandis qu’une stimulation ventriculaire y parvient beaucoup plus difficilement. Lors d’une stimulation auriculaire à fréquence croissante, l’intervalle AH s’allonge progressivement puis brusquement avec un saut de conduction (augmentation de plus de 50 ms de l’intervalle AH pour une réduction du couplage de 10 ms du cycle de stimulation auriculaire) et la tachycardie démarre avec un intervalle HA inférieur à 50 ms.

Ce type de tachycardie présente certaines caractéristiques électrocardiographiques : • L’électrocardiogramme entre les crises est le plus souvent normal ;
• La fréquence de la tachycardie peut varier d’un patient à l’autre (entre 130 et 250 bpm) ; elle est généralement très rapide chez l’enfant (> 200 bpm) et plus lente chez les personnes âgées (< 150 bpm) lorsque la conduction nodale est altérée ; • Les complexes QRS sont fins dans la majorité des cas, même si une aberration de conduction est possible ; une alternance des complexes QRS peut être observée sans être spécifique ; • Conduction auriculo-ventriculaire 1/1 ; les ondes P’ sont rétrogrades et peuvent se superposer à la partie terminale du QRS ; elles sont alors difficilement identifiables ; la primo-dépolarisation auriculaire est antéro-supérieure (à l’émergence de la voie rapide) ; elles peuvent modifier la morphologie du QRS (par rapport aux complexes d’origine sinusale) avec un aspect caractéristique de pseudo-onde S dans les dérivations inférieures et de pseudo-onde r’ (léger retard à droite) en V1 ou en aVR ; plus rarement, l’activité auriculaire peut se situer juste avant le QRS ; certains aspects électrocardiographiques sont moins typiques, avec un bloc de conduction antérograde et deux activités auriculaires pour un ventricule ;