Tracé 7.16 : Tachycardie par réentrée intra-nodale typique

Certains éléments de ce tracé concernant l’apparition, le maintien et l’arrêt de la tachycardie (apparition à la suite d’une extrasystole auriculaire avec allongement brutal de l’intervalle PR, tachycardie régulière à QRS fins, activité auriculaire en 1/1 située en fin de QRS, arrêt par injection d’adénosine) sont évocateurs d’une réentrée intra-nodale ; ce diagnostic a été confirmé lors d’une exploration électrophysiologique.

Les tachycardies par réentrée intra-nodale sont les plus fréquentes parmi les tachycardies jonctionnelles et surviennent généralement chez des patients jeunes ne présentant pas de cardiopathie. Elles peuvent survenir à tout âge, du nourrisson à la personne âgée, les antécédents cliniques faisant souvent état d’un long passé de crises de durée variable, cédant spontanément ou à la suite de manœuvres vagales.

Le tableau clinique des crises est relativement stéréotypé (description correspondant aux tachycardies décrites par Bouveret) : les tachycardies sont régulières, d’apparition soudaine (le patient sait précisément à quel moment la crise a commencé) et de fin brutale, s’accompagnant souvent d’une sensation de bien-être ; la durée des crises varie d’un patient à l’autre, allant de quelques minutes à plusieurs heures ; dans la grande majorité des cas, la tolérance fonctionnelle est bonne car ces tachycardies surviennent principalement chez des patients dont le cœur est sain. En fonction du degré d’accélération de la fréquence cardiaque, la crise peut être plus ou moins symptomatique, les patients décrivant fréquemment des palpitations, d’anxiété et/ou de dyspnée, et plus rarement de douleurs thoraciques, de lipothymies ou de syncopes lorsque la fréquence est très élevée.

Dans la mesure où les crises surviennent en l’absence de cardiopathie sous-jacente, elles sont considérées comme bénignes, même si les tachycardies peuvent être invalidantes lorsqu’elles sont fréquentes, très rapides et ne cèdent pas aux manœuvres vagales habituelles. Le principal risque évolutif, outre le nombre et la durée des crises de tachycardie qui ont tendance à augmenter, est l’apparition d’une fibrillation auriculaire dont l’incidence s’accroît avec l’âge.

La réduction de la crise peut être obtenue grâce à la mise en œuvre de manœuvres vagales simples (manœuvre de Valsalva, déglutition prolongée, compression sino-carotidienne ; la compression oculaire est à éviter car elle est douloureuse et traumatisante) qui sont particulièrement efficaces en début de crise et que le patient peut réaliser lui-même. Si ces manœuvres s’avèrent inefficaces, une injection d’adénosine ou de vérapamil peut être administrée sous contrôle électrocardiographique, car il est relativement fréquent que la réduction ne se produise qu’après une pause prolongée. Lorsque, exceptionnellement, le traitement médical s’avère inefficace, une stimulation auriculaire peut être envisagée.

Un traitement préventif à long terme (vérapamil, bêtabloquants, antiarythmiques de classe IC) n’est proposé que lorsque les crises sont fréquentes et invalidantes. L’ablation de la voie lente peut permettre d’éliminer les crises, au prix d’un risque faible mais non nul de survenue d’un bloc auriculo-ventriculaire complet.