Tracé 7.7 : Tachycardie antidromique due à une voie accessoire

Description du tracé

La fin de la tachycardie n'a pas été enregistrée ; après le retour au rythme sinusal, on a observé un intervalle PR court sans pré-excitation manifeste, ce qui pourrait être une séquelle d'une nécrose inférieure et antérolatérale ;

Description du tracé 

Au cours de l'hospitalisation, un nouvel épisode de tachycardie ; une tachycardie à complexe QRS étroit ;

Commentaire

Ce patient présentait une voie accessoire latérale gauche masquée (conduction antérograde visible uniquement après injection d'adénosine) ainsi que des épisodes de tachycardie orthodromique (QRS étroit) et antidromique (QRS large, schéma de pré-excitation majeur). Ce cas clinique illustre la difficulté de diagnostiquer une tachycardie antidromique confondue avec une tachycardie ventriculaire.

Les tachycardies orthodromiques constituent les arythmies les plus fréquemment observées en clinique chez les patients atteints du syndrome de Wolff-Parkinson-White. Les tachycardies antidromiques, dans lesquelles le circuit est inversé, sont beaucoup plus rares puisqu’elles ne sont documentées que chez environ 5% des patients présentant une voie accessoire ou chez moins de 10% des patients présentant des tachycardies induites en laboratoire d’électrophysiologie. L’impulsion descend de l’oreillette vers les ventricules par un faisceau accessoire (conduction antérograde) et remonte vers l’oreillette de manière rétrograde par la voie nodale de His avant de redescendre par la voie accessoire. Dans de rares cas, l’impulsion peut remonter vers les oreillettes par une deuxième voie accessoire. L’apparition de ce type de tachycardie nécessite un bloc unidirectionnel dans l’une des deux voies de conduction auriculo-ventriculaires. Contrairement aux tachycardies orthodromiques, une extrasystole auriculaire est conduite de manière antérograde par le faisceau de Kent mais est bloquée par les voies normales, ou une extrasystole ventriculaire remonte par les voies de conduction normales mais est bloquée dans le faisceau de Kent. Diverses études suggèrent que les tachycardies antidromiques sont observées de préférence chez les patients présentant des voies accessoires multiples ou une voie accessoire latérale située à distance du nœud auriculo-ventriculaire. Il semble que, pour induire cette arythmie, une distance critique minimale soit nécessaire : l’impulsion doit être bloquée au niveau du nœud, se propager par la voie accessoire, atteindre l’apex ventriculaire, puis remonter vers le nœud afin de permettre une conduction rétrograde vers les oreillettes sans rencontrer les voies de conduction en période réfractaire.

La prise en charge des tachycardies antidromiques s'avère parfois difficile en raison de leur rareté et de leur profil électrocardiographique caractérisé par une tachycardie à QRS large (l'activation ventriculaire se faisant exclusivement par la voie accessoire), ce qui peut conduire à suspecter un diagnostic de tachycardie ventriculaire.

Une tachycardie antidromique présente un tracé électrocardiographique peu spécifique qui doit être différencié d’une arythmie supraventriculaire de type 1:1 avec aberration de conduction et d’une tachycardie ventriculaire avec conduction rétrograde. Le diagnostic est parfois difficile, comme chez ce patient, lorsque la présence d'une voie accessoire est inconnue et que la pré-excitation n'est pas visible sur les complexes sinusaux (voie latérale gauche masquée).

L'électrocardiogramme montre :

• Une tachycardie avec un complexe QRS rapide, régulier et large
• Un schéma de fibrillation auriculaire pré-excitée (pré-excitation importante et maximale), puisque l'activation ventriculaire provient intégralement de la voie accessoire
• L'absence de complexes de capture ou de fusion (diagnostic différentiel avec une tachycardie ventriculaire)
• Rapport 1:1 entre les oreillettes et les ventricules
• L'intervalle ’ RP » est plus long que dans le cas d'une réentrée intranodale
• Le tracé rétrograde de l'onde P est identique à celui d'une réentrée intranodale, puisqu'il dépend du nœud auriculo-ventriculaire (négatif dans les dérivations inférieures) ; l'activité auriculaire est souvent difficile à analyser car elle se produit dans l'onde T du complexe QRS précédent.

La mise en évidence d'une tachycardie antidromique peut constituer un facteur de mauvais pronostic, car elle est associée à un risque accru de formes malignes. En effet, ce type de tachycardie est plus fréquemment observé chez les patients présentant de multiples voies accessoires. De plus, il semble que la survenue d'une tachycardie antidromique soit un marqueur d'une bonne conduction sur l'ensemble de la voie.

Description du tracé 

Interruption de la tachycardie après injection de 6 mg d’adénosine ; après retour au rythme sinusal, mise en évidence d’une pré-excitation importante qui était masquée sur le tracé précédent en rythme sinusal ; la conduction par le nœud auriculo-ventriculaire a été complètement bloquée par l’injection d’adénosine ; la conduction s’effectue désormais exclusivement par la voie accessoire ; le tracé du complexe QRS est identique à celui observé lors de la première tachycardie, ce qui suggère qu’il s’agissait d’une tachycardie antidromique ;