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Les voies accessoires latérales gauches sont généralement peu pré-excitées car elles sont situées loin du nœud sinusal. La proportion du myocarde ventriculaire dépolarisé par la voie accessoire est donc très faible par rapport à celle du myocarde dépolarisé par la voie nodo-hisienne. Ainsi, l’onde delta est souvent à peine visible. La voie accessoire latérale gauche peut même être dissimulée. Dans ce cas, il existe une conduction antérograde par la voie accessoire, bien que celle-ci ne soit pas visible sur l’ECG. La pré-excitation sera visible si la conduction nodale est ralentie par des manœuvres vagales ou par l’adénosine, ou si l’oreillette est stimulée à proximité de la voie accessoire.
Description du tracé
Voie accessoire latérale gauche : la pré-excitation est nettement moins visible que sur l’ECG précédent ; l’onde delta et le QRS sont positifs en V1 et V2, ce qui indique que la voie accessoire est située à gauche ; l’onde delta et le QRS sont positifs en dérivation inféro-interne, ce qui indique que la voie accessoire est antérieure ; l’onde delta est négative dans la dérivation I mais peu marquée, et le QRS est positif ; en revanche, l’onde delta et le QRS sont négatifs en aVL ; il faut alors imaginer ce que deviendra la dérivation I lors d’une pré-excitation maximale ; l’onde delta et le QRS étant négatifs en aVL, le QRS sera probablement également négatif dans la dérivation I.
Description du tracé
ECG réalisé lors d’une stimulation auriculaire rapide du sinus coronaire distal (pré-excitation maximale) ; le QRS est clairement positif de V1 à V6, la voie accessoire est donc située à gauche ; le QRS devient clairement négatif dans la dérivation I ; la voie accessoire est donc latérale gauche ; L’absence d’une onde Q d’activation septale dans V5-V6 et une transition précoce du QRS dans V1-V2 sont parfois les seuls signes indiquant la présence d’une voie accessoire latérale gauche.
Description du tracé
Voie accessoire antérolatérale gauche : l’onde delta et le QRS sont positifs en V1, ce qui indique que la voie accessoire est située à gauche ; l’onde delta est positive dans la partie inférieure, ce qui indique que la voie accessoire est antérieure ; l’onde delta est positive en dérivation I et le QRS est d’abord positif puis négatif ; il faut donc supposer qu’en pré-excitation maximale, le QRS en dérivation I deviendra isoélectrique (positif puis négatif), ce qui indique que l’impulsion est perpendiculaire à la dérivation I ; l’onde delta et le QRS sont très négatifs en aVL, ce qui suggère une voie latérale ; par déduction, cette voie accessoire est donc antérolatérale gauche ;
En raison de la configuration anatomique de cette région (présence d'une continuité mitrale-aortique), les voies accessoires sont extrêmement rares.
Description du tracé
Voie postéro-latérale gauche : l’onde delta et le QRS sont positifs dans V1 et V2, ce qui indique que la voie accessoire est située à gauche ; l’onde delta est positive dans la partie inférieure, mais la première partie du QRS est négative ; la deuxième partie du QRS résulte d’une dépolarisation par la voie nodo-hisienne ; l’onde delta est négative dans les dérivations I et aVL et le QRS est isoélectrique ;
Description du tracé
ECG lors d’une stimulation auriculaire rapide du sinus coronaire proximal (pré-excitation maximale) : le QRS est négatif dans la dérivation II et isoélectrique dans les dérivations II et aVF ; la voie accessoire est postérieure et non antérieure ; le QRS est positif puis négatif dans les dérivations I et aVL ; la voie accessoire n’est pas entièrement latérale gauche puisqu’il existe une déviation positive dans les dérivations I et aVL (ce qui n’est pas le cas sur les ECG 1 et 2 de la voie latérale gauche). Il s’agit donc d’une voie postéro-latérale gauche. Elle est située un peu plus bas et moins latérale que la voie latérale gauche.
Description du tracé
Voie postérieure gauche : l’onde delta et le QRS sont positifs en V1, ce qui indique que la voie accessoire est située à gauche ; l’onde delta est positive dans les dérivations I et aVL, il ne s’agit donc pas d’une voie latérale gauche ; l’onde delta est positive dans les dérivations II et aVF mais isoélectrique dans la dérivation III ; il ne s’agit donc pas d’une voie postéroseptale puisque l’onde delta devrait être négative dans la partie inférieure ; il faut donc imaginer la polarité du QRS en pré-excitation maximale ; le QRS inférieur deviendra probablement négatif en pré-excitation maximale (puisqu’il est isoélectrique dans la dérivation III) ; par déduction, il s’agit d’une voie postérieure gauche ;
Description du tracé
Voie accessoire postéro-septale gauche : l’onde delta et le QRS sont positifs en V2, l’onde delta est isoélectrique en V1, il s’agit donc d’une voie septale ; l’onde delta est négative dans les dérivations III et aVF, positive puis négative dans la dérivation II ; le QRS sera probablement également négatif dans la dérivation II en cas de pré-excitation maximale ; la voie est donc postérieure ; l’onde delta et le QRS sont positifs dans les dérivations I et aVL ; il ne s’agit donc pas d’une voie latérale gauche ; la voie accessoire est donc postéroseptale ;
L'analyse du QRS lors de la pré-excitation maximale permet de confirmer la localisation (en particulier pour la dérivation II) et de déterminer si la voie accessoire se situe plutôt dans la partie droite ou gauche du septum.
Description du tracé
ECG lors d’une stimulation auriculaire rapide du sinus coronaire proximal (pré-excitation maximale) : l’onde delta et le QRS sont très négatifs dans les dérivations inférieures, comme observé en rythme sinusal, ce qui confirme la localisation postérieure ; le QRS est positif en V1 ; il s’agit donc d’une voie accessoire postéro-septale avec une connexion au ventricule gauche.
La classification en voie accessoire postéro-septale droite ou gauche dépend principalement du site d’ablation qui a permis la disparition de la voie accessoire. En effet, selon la littérature, la plupart des voies accessoires postéro-septales relient l’oreillette droite au ventricule gauche. Ainsi, la localisation à droite ou à gauche repose sur l’insertion ventriculaire de la voie, mais ne permet pas de déterminer son insertion auriculaire.
Description du tracé
Voie accessoire postéro-septale droite ; l’onde delta et le QRS sont négatifs en V1 mais positifs en V2, la voie accessoire est donc septale ; la voie est postérieure, l’onde delta est négative dans la partie inférieure ou négative dans les dérivations III et aVF et positive ou isoélectrique dans la dérivation II ;
Description du tracé
Le QRS devient négatif lors d’une pré-excitation maximale ; l’onde delta et le QRS sont positifs dans les dérivations I et aVL, il ne s’agit donc pas d’une voie latérale gauche ; il s’agit donc d’une voie postéroseptale droite ;
Le site d’ablation se situe sous le niveau du sinus coronaire ou au niveau de son ostium, contrairement aux voies médianes-septales où l’ablation est réalisée au-dessus du niveau du sinus coronaire.
Description du tracé
Voie postérieure droite : l’onde delta et le QRS sont négatifs en V1, V2 et V4 mais positifs en V3, ce qui entraîne une double transition de polarité dans les dérivations précordiales ; cette double transition est évocatrice d’une voie accessoire située dans l’isthme cavo-tricuspidien ; l’onde delta et le QRS sont négatifs en bas, ce qui indique que la voie accessoire est postérieure ; l’onde delta est positive dans les dérivations I et aVL, ce qui exclut une voie latérale gauche ; il s’agit donc d’une voie postérieure droite et la double transition indique une voie située dans l’isthme cavo-tricuspidien.
Description du tracé
ECG réalisé pendant la stimulation auriculaire rapide du sinus coronaire proximal (pré-excitation maximale) : la polarité des complexes QRS dans les dérivations précordiales présente la même double transition que celle décrite ci-dessus ; les QRS sont négatifs en bas et positifs dans les dérivations I et aVL, ce qui confirme la localisation postéro-droite ;
Description du tracé
Voie accessoire postéro-latérale droite : l’onde delta est négative en V1, isoélectrique en V2 et V3, puis positive à partir de V4 ; les complexes QRS sont négatifs de V1 à V3 avec une transition en V4 ; la transition en V4 indique une voie latérale droite ; l’onde delta et le QRS sont négatifs dans les dérivations III et aVF, isoélectriques dans la dérivation II ; puisque les complexes QRS sont entièrement négatifs dans les dérivations III et aVF, le QRS dans la dérivation II sera probablement également négatif dans cette même dérivation en cas de pré-excitation maximale ; l’onde delta et le QRS sont positifs dans les dérivations I et aVL ; il ne s’agit donc pas d’une voie latérale gauche ; la voie accessoire est donc postéro-latérale droite.
Les voies accessoires latérales droites (postéro-latérale, latérale et antéro-latérale) donnent généralement lieu à des complexes QRS fortement pré-excités et donc larges, car ces voies accessoires sont situées plus près du nœud sinusal que les voies septales ou gauches. La dépolarisation ventriculaire s’effectue donc principalement par la voie accessoire.
Description du tracé
ECG lors d'une stimulation auriculaire rapide près du nœud sinusal (pré-excitation maximale) : le QRS dans la dérivation II est négatif, ce qui confirme la localisation postéro-latérale droite.
Description du tracé
Voie accessoire latérale droite : l’onde delta est isoélectrique en V1 puis positive à partir de V2 ; comme dans le cas d’une voie accessoire postéro-latérale droite, les complexes QRS sont négatifs de V1 à V3 et la transition se fait en V4 ; il s’agit donc d’une voie latérale droite ; l’onde delta et le QRS sont positifs dans les dérivations I et aVL, il ne s’agit donc pas d’une voie latérale gauche ; l’onde delta et le QRS sont positifs dans la dérivation II, négatifs dans la dérivation III ; l’onde delta est négative en aVF et le QRS est positif ; la voie accessoire n’est donc pas postéro-latérale comme dans l’exemple précédent puisque l’onde delta et le QRS sont positifs en dérivation II ; la voie est donc située plus haut sur l’anneau tricuspide ; elle n’est pas non plus antéro-latérale puisque l’onde delta et le QRS sont négatifs en dérivation III ; par déduction, la voie est latérale droite ;
Description du tracé
ECG lors d’une stimulation auriculaire rapide à proximité du nœud sinusal (pré-excitation maximale) ; la transition de polarité des complexes QRS est identique (en V4) ; le QRS reste positif en dérivation II, négatif en dérivation III et devient isoélectrique en aVF, ce qui confirme l’hypothèse d’une voie latérale droite.
Description du tracé
Voie antérolatérale droite : comme pour les voies postérolatérales et latérales droites, le changement de polarité des complexes QRS se produit entre V3 et V4, ce qui suggère une localisation latérale droite ; l’onde delta et le QRS sont positifs dans les dérivations I et aVL, il ne s’agit donc pas d’une voie latérale gauche ; l’onde delta et le QRS sont positifs dans les dérivations II et aVF ; l’onde delta est négative dans la dérivation III mais le QRS est positif ; la voie accessoire est donc située plus haut que la voie latérale droite sur l’anneau tricuspide ; il s’agit donc d’une voie antérolatérale droite.
Description du tracé
ECG lors d'une stimulation auriculaire rapide près du nœud sinusal (pré-excitation maximale) : les complexes QRS restent positifs dans les dérivations II et aVF et deviennent isoélectriques dans la dérivation III, ce qui confirme la localisation antérolatérale ;
Il est important d’identifier une voie située sur la paroi latérale de l’anneau tricuspide avant une procédure d’ablation afin d’anticiper les difficultés potentielles. En effet, l’ablation s’avère délicate en raison de la difficulté à stabiliser le cathéter dans cette région. L’utilisation systématique d’une gaine introduite par la veine fémorale permet d’améliorer la stabilité du cathéter et, par conséquent, l’efficacité de l’ablation.
Description du tracé
Voie antéro-septale : l’onde delta est positive en V1 et le QRS est négatif ; l’onde delta est positive à partir de V2, le QRS est isoélectrique en V2 puis positif à partir de V3 ; le changement de polarité du QRS se produit entre V2 et V3 (plus tôt que pour une voie latérale droite) ; la voie accessoire est donc septale droite ; l’onde delta et le QRS sont positifs dans les dérivations I et VL, donc la voie n’est pas latérale gauche ; l’onde delta et le QRS sont positifs en inféro-interne, donc la voie est antérieure ; il s’agit donc d’une voie antéro-septale droite.
Il est important de localiser ce type de voie accessoire avant une ablation en raison de sa proximité avec le faisceau de His et avec la partie compacte du nœud auriculo-ventriculaire. Il existe donc un risque de bloc AV complet lors de l’ablation de ces voies accessoires. Le recours à la cryothérapie peut constituer une alternative.
L’accès veineux fémoral est rendu difficile par un problème de stabilité du cathéter d’ablation. Il est préférable d’utiliser la veine sous-clavière gauche ou la veine jugulaire droite. Cela permet d’obtenir une plus grande stabilité du cathéter d’ablation, qui est pressé contre la partie supérieure de l’anneau tricuspide.
Description du tracé
Voie para-hisienne : l’onde delta et le QRS sont négatifs en V1 et V2, ce qui indique que la voie accessoire se situe à droite ; il n’y a pas d’onde R initiale et le QRS présente une morphologie QS en V1 et V2, ce qui est évocateur d’une voie para-hisienne ; l’onde delta et le QRS sont positifs en sonde I, l’onde delta est positive en aVL et le QRS est isoélectrique, ce qui exclut une voie accessoire latérale gauche ; l’onde delta et le QRS sont positifs en inféro-interne, ce qui indique que la voie est antérieure ; il s’agit donc d’une voie parahissienne.
Description du tracé
ECG lors d'une stimulation auriculaire rapide (pré-excitation maximale) : on observe un motif QS persistant en V1 et V2, ce qui permet de distinguer la voie accessoire para-hisienne de la voie antéroseptale.
Il est important de localiser avec précision ce type de voie accessoire, car elle se trouve à proximité immédiate du faisceau de His. Il existe donc un risque de bloc AV complet lors de l’ablation de ces voies accessoires. Le recours à la cryothérapie peut constituer une alternative.
L’ablation est de préférence réalisée par voie fémorale, à l’aide d’une gaine longue permettant d’assurer une meilleure stabilité du cathéter d’ablation. Il est souvent nécessaire d’ablater cette voie accessoire sur un site sous-optimal, de préférence sur la face ventriculaire de l’anneau, afin de rester à l’écart de la partie compacte du nœud auriculo-ventriculaire, qui est plus fragile que le faisceau de His, ce dernier étant protégé par une gaine fibreuse.
Description du tracé
Voie médio-septale : l’onde delta et le QRS sont négatifs en V1, mais positifs en V2 ; il s’agit donc d’une voie septale ; l’onde delta et le QRS sont positifs dans les dérivations 1 et aVL ; la voie accessoire n’est donc pas latérale gauche ; l’onde delta et le QRS sont positifs en dérivation II, l’onde delta est isoélectrique en dérivation III et aVF, le QRS est négatif en dérivation III et isoélectrique en aVF.
Description du tracé
ECG lors d’une stimulation auriculaire rapide du sinus coronaire proximal (pré-excitation maximale) : le QRS reste positif dans la dérivation II, négatif dans la dérivation III et devient négatif dans l’aVF ; le QRS restant positif dans la dérivation II, la voie accessoire est située plus haut qu’une voie postéro-septale ; il s’agit donc d’une voie médiane-septale.
Il est important de localiser ce type de voie accessoire avant une ablation, car elle se trouve à proximité du nœud auriculo-ventriculaire et qu’il existe donc un risque de bloc AV complet pendant l’ablation.
L’ablation est réalisée par voie fémorale à l’aide d’une longue gaine afin d’assurer une meilleure stabilité du cathéter d’ablation. Le recours à la cryothérapie peut constituer une alternative. Contrairement aux voies accessoires postéro-septales droites, le site d’ablation se situe au-dessus du niveau du sinus coronaire.
Commentaires
Lorsque la voie accessoire est identifiable sur l’électrocardiogramme de surface, différents algorithmes ont été proposés pour déterminer la localisation anatomique de la voie accessoire et faciliter une éventuelle procédure d’ablation. Les différentes classifications proposées reposent sur l’analyse de la polarité de l’onde delta et/ou du complexe QRS. La localisation précise des voies accessoires est particulièrement utile dans le cadre d’une ablation afin de déterminer à l’avance la voie d’accès, le matériel nécessaire (gaines et type de gaine ; accès fémoral veineux ou artériel, accès veineux sous-clavier ou jugulaire, accès transseptal) et les complications potentielles (notamment le bloc auriculo-ventriculaire).
L’algorithme de localisation de la voie accessoire présenté ici repose sur l’analyse de la polarité de l’onde delta, de la polarité du complexe QRS ainsi que de la polarité anticipée de l’onde delta et du complexe QRS pendant la pré-excitation maximale (lorsque la dépolarisation ventriculaire se produit de manière prédominante, voire exclusivement, via la voie accessoire, par exemple lors d’une stimulation auriculaire rapide à proximité de la voie accessoire au cours d’une étude électrophysiologique). La localisation précise de la voie accessoire dépend également de la position du cœur dans la cavité thoracique et de la présence d’une maladie cardiaque sous-jacente.
En pratique, la recherche d’une voie accessoire commence par l’étude des dérivations V1 et V2. En l’absence de cardiopathie, si l’onde delta est positive en V1 (schéma de retard à droite), il s’agit d’une pré-excitation gauche. Si l’onde delta est négative en V1 et positive en V2, il s’agit d’une pré-excitation septale (droite ou gauche selon le site d’ablation). Si la pré-excitation est négative en V1 et V2 (schéma de retard à gauche), alors la voie accessoire est située à droite. En fonction du changement de polarité de l’onde delta et du QRS dans les dérivations précordiales, il sera possible de déterminer si la voie accessoire est septale ou plus latérale. Une transition en V1-V2 (onde delta et QRS négatifs en VI mais positifs en V2) suggère une voie accessoire septale. Si la transition se produit plus tard (V3-V4), il s’agit alors d’une voie accessoire latérale droite.
Ensuite, l’examen des dérivations inférieures (II, III et aVF) permet de déterminer si la voie accessoire est antérieure ou postérieure. Si l’onde delta est positive dans les dérivations inférieures, la pré-excitation est antérieure, car l’activation ventriculaire se dirige vers les dérivations inférieures. En revanche, si l’onde delta est négative dans les dérivations inférieures, la voie accessoire est postérieure.
Enfin, l’examen des dérivations I et aVL permet de déterminer si la voie accessoire est latérale gauche. Si l’onde delta est négative dans les dérivations I et aVL, il s’agit d’une voie latérale gauche, car l’activation ventriculaire s’éloigne des dérivations I et aVL. Si l’onde delta est positive dans ces dérivations, la voie accessoire n’est pas latérale gauche.
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