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Les voies accessoires latérales gauches sont généralement peu pré-excitées car elles sont situées loin du nœud sinusal. La proportion du myocarde ventriculaire dépolarisé par la voie accessoire est donc très faible par rapport à la proportion du myocarde dépolarisé par la voie nodo-hisienne. Ainsi, l’onde delta est souvent à peine visible. La voie accessoire latérale gauche peut même être dissimulée. Dans ce cas, il existe une conduction antérograde par la voie accessoire, bien que cette dernière ne soit pas visible sur l’ECG. La pré-excitation sera visible si la conduction nodale est ralentie par des manœuvres vagales ou par l’adénosine, ou si l’oreillette est stimulée près de la voie accessoire.
Description tracé
Voie accessoire latérale gauche : la pré-excitation est nettement moins visible que sur l’ECG précédent ; l’onde delta et le QRS sont positifs en V1 et V2, donc la voie accessoire est située à gauche ; l’onde delta et le QRS sont positifs en inféro-interne, donc la voie accessoire est antérieure ; l’onde delta est négative dans la dérivation I mais peu marquée, et le QRS est positif ; par contre, l’onde delta et le QRS sont négatifs en aVL ; il faut alors imaginer ce que deviendra la dérivation I lors d’une pré-excitation maximale ; l’onde delta et le QRS étant négatifs en aVL, le QRS sera probablement aussi négatif dans la dérivation I.
Description tracé
ECG pendant une stimulation auriculaire rapide du sinus coronaire distal (pré-excitation maximale) ; le QRS est clairement positif de V1 à V6, la voie accessoire est donc à gauche ; le QRS devient clairement négatif dans la sonde I ; la voie accessoire est donc latérale gauche ; L’absence d’une onde Q d’activation septale dans V5-V6 et une transition précoce du QRS dans V1-V2 sont parfois les seuls signes indiquant la présence d’une voie accessoire latérale gauche.
Description tracé
Voie accessoire antérolatérale gauche : l’onde delta et le QRS sont positifs en V1, donc la voie accessoire est située à gauche ; l’onde delta est positive inférieurement, donc la voie accessoire est antérieure ; l’onde delta est positive en sonde I et le QRS est positif puis négatif ; il faut donc imaginer qu’en pré-excitation maximale, le QRS en dérivation I va devenir isoélectrique (positif puis négatif) indiquant que l’impulsion est perpendiculaire à la dérivation I ; l’onde delta et le QRS sont très négatifs en aVL, ce qui évoque une voie latérale ; par déduction, cette voie accessoire est donc antérolatérale gauche ;
En raison de la configuration anatomique de la région (présence de la continuité mitrale-aortique), les acvoies cessoires sont extrêmement rares.
Description tracé
Voie postéro-latérale gauche : l’onde delta et le QRS sont positifs dans V1 et V2, donc la voie accessoire est située à gauche ; l’onde delta est positive en bas mais la première partie du QRS est négative ; la deuxième partie du QRS résulte d’une dépolarisation par la voie nodo-hisienne ; l’onde delta est négative dans les dérivations I et aVL et le QRS est isoélectrique ;
Description tracé
ECG lors d’une stimulation auriculaire rapide du sinus coronaire proximal (pré-excitation maximale) : le QRS est négatif dans la dérivation II et isoélectrique dans les dérivations II et aVF ; la voie accessoire est postérieure et non antérieure ; le QRS est positif puis négatif dans les dérivations I et aVL ; la voie accessoire n’est pas complètement latérale gauche puisqu’il existe une déviation positive dans les dérivations I et aVL (qui n’existe pas sur les ECG 1 et 2 de la voie latérale gauche). Il s’agit donc d’une voie postéro-latérale gauche. Elle est située un peu plus bas et moins latérale que la voie latérale gauche.
Description tracé
Voie postérieure gauche : l’onde delta et le QRS sont positifs en V1, donc la voie accessoire est située à gauche ; l’onde delta est positive dans les dérivations I et aVL, ce n’est donc pas une voie latérale gauche ; l’onde delta est positive dans les dérivations II et aVF mais isoélectrique dans la dérivation III ; il ne s’agit donc pas d’une voie postéroseptale puisque l’onde delta devrait être négative inférieurement ; il faut donc imaginer la polarité du QRS en pré-excitation maximale ; le QRS inférieur deviendra probablement négatif en pré-excitation maximale (puisque isoélectrique en sonde III) ; par déduction, il s’agit d’une voie postérieure gauche ;
Description tracé
Voie accessoire postéroseptale gauche : l’onde delta et le QRS sont positifs en V2, l’onde delta est isoélectrique en V1, il s’agit donc d’une voie septale ; l’onde delta est négative dans les dérivations III et aVF, positive puis négative dans la dérivation II ; le QRS sera probablement aussi négatif dans la dérivation II en cas de pré-excitation maximale ; la voie est donc postérieure ; l’onde delta et le QRS sont positifs dans les dérivations I et aVL, il ne s’agit donc pas d’une voie latérale gauche ; la voie accessoire est donc postéroseptale ;
L’étude du QRS lors de la pré-excitation maximale permet de confirmer la localisation (en particulier pour la sonde II) et de déterminer si la voie accessoire est plutôt située dans la partie droite ou gauche du septum.
Description tracé
ECG lors d’une stimulation auriculaire rapide du sinus coronaire proximal (pré-excitation maximale) : l’onde delta et le QRS sont très négatifs inférieurement comme évoqués en rythme sinusal ce qui confirme la localisation postérieure ; le QRS est positif en V1, il s’agit donc d’une voie accessoire postéro-septale avec une connexion au ventricule gauche.
La classification en voie accessoire postéroseptale droite ou gauche dépend principalement du site d’ablation qui a permis la disparition de la voie accessoire. En effet, selon la littérature, la plupart des voies accessoires postéro-septales relient l’oreillette droite au ventricule gauche. Ainsi, la localisation droite ou gauche est basée sur l’insertion ventriculaire de la voie mais ne permet pas de déduire l’insertion auriculaire.
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Voie accessoire postéroseptale droite ; l’onde delta et le QRS sont négatifs en V1 mais positifs en V2, la voie accessoire est donc septale ; la voie est postérieure, l’onde delta est négative inférieurement ou négative dans les dérivations III et aVF et positive ou isoélectrique dans la dérivation II ;
Description tracé
Le QRS devient négatif lors d’une pré-excitation maximale ; l’onde delta et le QRS sont positifs dans les dérivations I et aVL, il ne s’agit donc pas d’une voie latérale gauche ; il s’agit donc d’une voie postéroseptale droite ;
Le site d’ablation est situé sous le niveau du sinus coronaire ou à son ostium, contrairement aux voies médianes-septales où l’ablation est réalisée au-dessus du niveau du sinus coronaire.
Description tracé
Voie postérieure droite : l’onde delta et le QRS sont négatifs en V1, V2 et V4 mais positifs en V3 réalisant une double transition de polarité dans les dérivations précordiales ; cette double transition est évocatrice d’une voie accessoire située dans l’isthme cavo-tricuspide ; l’onde delta et le QRS sont négatifs en bas, donc la voie accessoire est postérieure ; l’onde delta est positive dans les dérivations I et aVL, donc il ne s’agit pas d’une voie latérale gauche ; il s’agit donc d’une voie postérieure droite et la double transition indique une voie située dans l’isthme cavo-tricuspide.
Description tracé
ECG pendant la stimulation auriculaire rapide du sinus coronaire proximal (pré-excitation maximale) : la polarité des complexes QRS dans les dérivations précordiales montre la même double transition décrite ci-dessus ; les QRS sont négatifs en bas et positifs dans les dérivations I et aVL confirmant la localisation postérieure droite ;
Description tracé
Voie accessoire postérolatérale droite : l’onde delta est négative en V1, isoélectrique en V2 et V3 puis positive à partir de V4 ; les complexes QRS sont négatifs de V1 à V3 avec une transition en V4 ; la transition en V4 indique une voie latérale droite ; l’onde delta et le QRS sont négatifs dans les dérivations III et aVF, isoélectriques dans la dérivation II ; puisque les complexes QRS sont complètement négatifs dans les dérivations III et aVF, le QRS dans la dérivation II sera probablement également négatif dans la dérivation II en cas de pré-excitation maximale ; l’onde delta et le QRS sont positifs dans les dérivations I et aVL, il ne s’agit donc pas d’une voie latérale gauche ; la voie accessoire est donc postérolatérale droite.
Les voies accessoires latérales droites (postéro-latérale, latérale et antéro-latérale) donnent généralement des QRS fortement pré-excités et donc larges puisque ces voies accessoires sont à proximité du nœud sinusal par rapport aux voies septales ou gauches. La dépolarisation ventriculaire s’effectue donc principalement par la voie accessoire.
Description tracé
ECG pendant une stimulation auriculaire rapide près du nœud sinusal (pré-excitation maximale) : le QRS dans la sonde II est négatif, ce qui confirme la localisation postéro-latérale droite.
Description tracé
Voie accessoire latérale droite : l’onde delta est isoélectrique en V1 puis positive à partir de V2 ; comme dans le cas d’une voie accessoire postéro-latérale droite, les complexes QRS sont négatifs de V1 à V3 et la transition se fait en V4 ; il s’agit donc d’une voie latérale droite ; l’onde delta et le QRS sont positifs dans les dérivations I et aVL, il ne s’agit donc pas d’une voie latérale gauche ; l’onde delta et le QRS sont positifs dans la dérivation II, négatifs dans la dérivation III ; l’onde delta est négative en aVF et le QRS est positif ; la voie accessoire n’est donc pas postéro-latérale comme dans l’exemple précédent puisque l’onde delta et le QRS sont positifs en sonde II ; la voie est donc située plus haut sur l’anneau tricuspide ; elle n’est pas non plus antéro-latérale puisque l’onde delta et le QRS sont négatifs en sonde III ; par déduction, la voie est latérale droite ;
Description tracé
ECG lors d’une stimulation auriculaire rapide à proximité du nœud sinusal (pré-excitation maximale) ; la transition de polarité des complexes QRS est identique (en V4) ; le QRS reste positif en sonde II, négatif en sonde III et devient isoélectrique en aVF confirmant l’hypothèse d’une voie latérale droite.
Description tracé
Voie antérolatérale droite : comme dans le cas des voies postérolatérales et latérales droites, la transition de polarité des complexes QRS se produit entre V3 et V4 suggérant une localisation latérale droite ; l’onde delta et le QRS sont positifs dans les dérivations I et aVL, il ne s’agit donc pas d’une voie latérale gauche ; l’onde delta et le QRS sont positifs dans les dérivations II et aVF ; l’onde delta est négative dans la dérivation III mais le QRS est positif ; la voie accessoire est donc située plus haut que la voie latérale droite sur l’anneau tricuspide ; il s’agit donc d’une voie antérolatérale droite.
Description tracé
ECG pendant une stimulation auriculaire rapide près du nœud sinusal (pré-excitation maximale) : les complexes QRS restent positifs dans les dérivations II et aVF et deviennent isoélectriques dans la dérivation III, ce qui confirme la localisation antérolatérale ;
L’identification d’une voie située sur la paroi latérale de l’anneau tricuspide est importante avant une procédure d’ablation afin d’anticiper les difficultés potentielles. En effet, l’ablation est rendue délicate compte tenu de la difficulté à stabiliser le cathéter dans cette région. L’utilisation systématique d’une gaine via la veine fémorale permet d’améliorer la stabilité du cathéter et donc l’efficacité de l’ablation.
Description tracé
Voie antéro-septale : l’onde delta est positive en V1 et le QRS est négatif ; l’onde delta est positive à partir de V2, le QRS est isoélectrique en V2 puis positif à partir de V3 ; la transition de polarité du QRS se fait en V2-V3 (plus tôt que pour une voie latérale droite) ; la voie accessoire est donc septale droite ; l’onde delta et le QRS sont positifs dans les dérivations I et VL, donc la voie n’est pas latérale gauche ; l’onde delta et le QRS sont positifs en inféro-interne, donc la voie est antérieure ; il s’agit donc d’une voie antéro-septale droite.
Il est important d’identifier l’emplacement de ce type de voie accessoire avant une procédure d’ablation en raison de sa proximité avec le faisceau de His et avec la partie compacte du nœud auriculo-ventriculaire. Il existe donc un risque de bloc AV complet lors de l’ablation de ces voies accessoires. L’utilisation de la cryothérapie peut représenter une alternative.
L’approche veineuse fémorale est rendue difficile par un problème de stabilité du cathéter d’ablation. Il est préférable d’utiliser la veine sous-clavière gauche ou la veine jugulaire droite. Cela permet d’obtenir une plus grande stabilité du cathéter d’ablation qui est pressé contre la partie supérieure de l’anneau tricuspide.
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Voie para-hisienne : l’onde delta et le QRS sont négatifs en V1 et V2, donc la voie accessoire est à droite ; il n’y a pas d’onde R initiale et le QRS a une morphologie QS en V1 et V2 qui est évocatrice d’une voie para-hisienne ; l’onde delta et le QRS sont positifs en sonde I, l’onde delta est positive en aVL et le QRS est isoélectrique, donc la voie accessoire n’est pas latérale gauche ; l’onde delta et le QRS sont positifs en inféro-interne, donc la voie est antérieure ; il s’agit donc d’une voie para-hisienne.
Description tracé
ECG pendant une stimulation auriculaire rapide (pré-excitation maximale) : il existe un motif QS persistant dans V1 et V2 qui différencie la voie accessoire para-hisienne de la voie antéroseptale.
Il est important de localiser avec précision ce type de voie accessoire car elle est située à proximité immédiate du faisceau de His. Il existe donc un risque de bloc AV complet lors de l’ablation de ces voies accessoires. L’utilisation de la cryothérapie peut représenter une alternative.
L’ablation est de préférence réalisée par la voie de la veine fémorale avec une longue gaine pour obtenir une meilleure stabilité du cathéter d’ablation. Il est souvent nécessaire d’ablater cette voie accessoire sur un site suboptimal, volontiers sur la face ventriculaire de l’anneau afin de se tenir à l’écart de la partie compacte du nœud auriculo-ventriculaire qui est plus fragile que le faisceau de His, ce dernier étant protégé par une gaine fibreuse.
Description tracé
Voie médio-septale : l’onde delta et le QRS sont négatifs en V1, mais positifs en V2, il s’agit donc d’une voie septale ; l’onde delta et le QRS sont positifs au niveau des dérivations 1 et aVL, donc la voie accessoire n’est pas latérale gauche ; l’onde delta et le QRS sont positifs en dérivation II, l’onde delta est isoélectrique en dérivation III et aVF, le QRS est négatif en dérivation III et isoélectrique en aVF.
Description tracé
ECG pendant une stimulation auriculaire rapide du sinus coronaire proximal (pré-excitation maximale) : le QRS reste positif dans la sonde II, négatif dans la sonde III et devient négatif dans l’aVF ; le QRS restant positif dans la sonde II, la voie accessoire est située plus haut qu’une voie postéro-septale ; il s’agit donc d’une voie médiane-septale.
Il est important d’identifier la localisation de ce type de voie accessoire avant une procédure d’ablation car elle est située près du nœud auriculo-ventriculaire et il existe donc un risque de bloc AV complet pendant l’ablation.
L’ablation est réalisée par la voie de la veine fémorale à l’aide d’une longue gaine afin d’obtenir une meilleure stabilité du cathéter d’ablation. L’utilisation de la cryothérapie peut représenter une alternative. Contrairement aux voies accessoires postéroseptales droites, le site d’ablation se situe au-dessus du niveau du sinus coronaire.
Commentaires
Lorsque la voie accessoire est identifiable sur l’électrocardiogramme de surface, différents algorithmes ont été proposés pour déterminer la localisation anatomique de la voie accessoire et faciliter une éventuelle procédure d’ablation. Les différentes classifications proposées sont basées sur l’analyse de la polarité de l’onde delta et/ou du complexe QRS. La localisation précise des voies accessoires est particulièrement utile dans le cadre d’une ablation afin d’anticiper la voie d’accès, le matériel nécessaire (gaines et type de gaine ; accès fémoral veineux ou artériel, accès veineux sous-clavier ou jugulaire, accès transseptal) et les complications potentielles (bloc auriculo-ventriculaire notamment).
L’algorithme de localisation de la voie accessoire présenté ici est basé sur l’analyse de la polarité de l’onde delta, de la polarité du complexe QRS et de la polarité anticipée de l’onde delta et du QRS pendant la pré-excitation maximale (lorsque la dépolarisation ventriculaire se produit de manière prédominante ou même exclusive via la voie accessoire, pendant une stimulation auriculaire rapide à proximité de la voie accessoire pendant une étude électrophysiologique, par exemple). La localisation précise de la voie accessoire dépend également de la position du cœur dans la cavité thoracique et de la présence d’une maladie cardiaque sous-jacente.
En pratique, la recherche de la localisation d’une voie accessoire commence par l’étude des dérivations V1 et V2. En l’absence de cardiopathie, si l’onde delta est positive en V1 (schéma de retard à droite), il s’agit d’une pré-excitation gauche. Si l’onde delta est négative en V1 et positive en V2, il s’agit d’une pré-excitation septale (droite ou gauche selon le site d’ablation). Si la préexcitation est négative en V1 et V2 (schéma de retard gauche), alors la voie accessoire est située à droite. En fonction de la transition de polarité de l’onde delta et du QRS dans les dérivations précordiales, il sera possible de définir si la voie accessoire est septale ou plus latérale. Une transition en V1-V2 (onde delta et QRS négatifs en VI mais positifs en V2) évoque une voie accessoire septale. Si la transition se produit plus tard (V3-V4), il s’agit alors d’une voie accessoire latérale droite.
Ensuite, l’étude des dérivations inférieures (II, III et aVF) permet d’établir si la voie accessoire est antérieure ou postérieure. Si l’onde delta est positive inférieurement, la pré-excitation est antérieure puisque l’activation ventriculaire se dirige vers les dérivations inférieures. En revanche, si l’onde delta est négative inférieurement, la voie accessoire est postérieure.
Enfin, l’étude des dérivations I et aVL permet d’établir si la voie accessoire est latérale gauche. Si l’onde delta est négative dans les dérivations I et aVL, il s’agit d’une voie latérale gauche puisque l’activation ventriculaire s’éloigne des dérivations I et aVL. Si l’onde delta est positive dans ces dérivations, la voie accessoire n’est pas latérale gauche.
