Tracé 7.4 : Tachycardie orthodromique sur voie accessoire

Ce patient présentait donc des épisodes récurrents de tachycardie réciproque sur un faisceau de Kent (voie accessoire, syndrome de Wolff-Parkinson-White). Le tracé enregistré correspond à une tachycardie orthodromique : le circuit tachycardique est large, l’influx descendant de l’oreillette vers le ventricule par le faisceau de His et remontant par le faisceau de Kent.

Ce type de tachycardie, bien plus fréquent que les tachycardies antidromiques où le circuit est inversé, présente certaines caractéristiques électrocardiographiques : 1) les épisodes de tachycardie commencent et s’arrêtent brusquement, avec un rapport de 1/1 entre les oreillettes et les ventricules ; il y a obligatoirement autant d’oreillettes que de ventricules ; en effet, contrairement aux tachycardies par réentrée intranodale, les oreillettes et les ventricules font partie intégrante du circuit, il ne peut donc pas y avoir d’activation auriculaire ou ventriculaire déficitaire ;

2) la fréquence de la tachycardie varie généralement entre 150 et 250 bpm selon les patients, mais reste relativement stable d’un épisode à l’autre chez un même patient ; 3) dans la grande majorité des cas, il s’agit de tachycardies à QRS fins (activation ventriculaire liée exclusivement à la descente par le faisceau de His), même si un élargissement des complexes QRS est possible dans le cadre d’un bloc de branche préexistant ou de l’apparition d’une aberration ventriculaire dépendante de la tachycardie ; la présence d’une alternance de l’amplitude des QRS (alternance entre deux QRS fins d’amplitude différente) est fréquente mais constitue un signe non spécifique ;

4) L’onde P’ en tachycardie se situe dans le segment ST, à une certaine distance du complexe QRS, et est donc souvent difficile à identifier (comme sur ce tracé) en raison de sa superposition avec la repolarisation ventriculaire ; la morphologie de l’onde P’ en cas de tachycardie varie d’un patient à l’autre, car elle dépend de la zone d’insertion auriculaire de la voie accessoire, qui modifie le site de la primo-dépolarisation auriculaire ainsi que le vecteur d’activation auriculaire ; la morphologie de l’onde P’ peut parfois aider à déterminer la localisation du faisceau de Kent ; en effet, une onde P’ négative dans les dérivations DI et aVL est compatible avec une voie accessoire latérale gauche (dépolarisation auriculaire débutant au niveau de la paroi latérale gauche avec activation auriculaire de gauche à droite) ; la conduction rétrograde par une voie accessoire de topographie septale entraîne une séquence de dépolarisation auriculaire très proche de celle observée lors d’une conduction rétrograde provenant du nœud auriculo-ventriculaire (réentrée intranodale, tachycardie antidromique) ;

5) La position des ondes P’ par rapport aux complexes QRS est variable et dépend des vitesses de conduction respectives dans la voie nodo-hisienne (conduction antérograde), le myocarde ventriculaire, la voie accessoire (conduction rétrograde) et le myocarde auriculaire ; l’intervalle P’R (traversée du filtre nodal) reste plus long que l’intervalle RP’ ;

6) Le déclenchement d’un épisode de tachycardie réciproque sur une voie accessoire n’est possible que si l’une des voies se bloque, l’autre restant perméable ; cette condition peut parfois être remplie par de simples variations du rythme sinusal ; dans la grande majorité des cas, l’épisode débute à la suite d’une extrasystole auriculaire avec un timing très précis en termes de périodes réfractaires des voies de conduction normales et accessoires ; une extrasystole auriculaire précoce descend exclusivement par le faisceau de His (bloquée par le faisceau de Kent car en période réfractaire) avec un aspect non pré-excité (pas d’onde delta) ; à la suite de l’activation ventriculaire, survient un écho auriculaire par le faisceau accessoire (la voie accessoire n’est plus en période réfractaire et peut conduire de manière rétrograde), ce qui marque le début d’un mouvement circulaire, l’activité auriculaire étant ensuite à nouveau transmise aux ventricules par les voies normales, le cycle se reproduisant à l’identique ; une extrasystole ventriculaire peut également, plus rarement, en être à l’origine (bloquée dans la voie nodo-hisienne, elle envahit l’oreillette par le faisceau accessoire et redescend vers les ventricules par la voie normale) ;

7) La fin de l’épisode peut être spontanée (le plus souvent sur une dernière onde P’, mais parfois sur une onde R, une extrasystole ventriculaire ou un passage en fibrillation auriculaire) ou provoquée par une stimulation vagale, l’interruption étant alors généralement précédée d’un allongement progressif des derniers cycles RR tachycardiques correspondant à un allongement de l’intervalle AH ;