Description tracé

ECG lors d’une stimulation atriale du sinus coronaire distal à fréquence rapide (pré-excitation maximale); le QRS est bien positif de V1 à V6, la voie accessoire est donc à gauche; le QRS devient bien négatif en DI; la voie accessoire est donc latérale gauche; L’absence d’onde Q d’activation septale en V5-V6 et une transition du QRS précoce en V1-V2 sont parfois les seuls signes témoignant de la présence d’une voie accessoire latérale gauche.

Description tracé

Voie accessoire latérale gauche: la pré-excitation est nettement moins visible que sur l’ECG précédent; l’onde delta et le QRS sont positifs en V1 et V2 donc la voie accessoire est située à gauche; l’onde delta et le QRS sont positifs en inférieur donc la voie accessoire est antérieure; l’onde delta est négative en DI mais peu marquée et le QRS est positif; en revanche, l’onde delta et le QRS sont négatifs en aVL; il faut alors essayer d’imaginer ce que deviendra DI lors de la pré-excitation maximale; l’onde delta et le QRS étant négatifs en aVL, le QRS sera probablement aussi négatif en DI.

Description tracé

Voie accessoire antéro-latérale gauche: l’onde delta et le QRS sont positifs en V1, la voie accessoire est donc située à gauche; l’onde delta est positive
en inférieur, la voie accessoire est donc antérieure; l’onde delta est positive en DI et le QRS est positif puis négatif; il faut imaginer qu’en pré-excitation
maximale, le QRS en DI va devenir isoélectrique (positif puis négatif) indiquant que l’influx est perpendiculaire à DI; l’onde delta et le QRS sont bien
négatifs en aVL ce qui évoque une voie latérale; par déduction, cette voie accessoire est donc antéro-latérale gauche;

Commentaires

Quand la voie accessoire est identifiable sur l’électrocardiogramme de surface, différents algorithmes ont été proposés pour déterminer la localisation anatomique de la voie accessoire et faciliter une éventuelle procédure d’ablation. Les différentes classifications proposées sont basées sur l’analyse de la polarité de l’onde delta et/ou du complexe QRS. La localisation précise des voies accessoires est surtout utile dans l’optique d’une ablation pour anticiper la voie d’abord, le matériel nécessaire (gaines et type de gaine, accès fémoral veineux ou artériel, veineux sous clavier ou jugulaire, trans-septal) et les complications potentielles (bloc auriculo-ventriculaire notamment).

L’algorithme de localisation de la voie accessoire présenté ici est basé sur l’analyse de la polarité de l’onde delta, de la polarité du complexe QRS et sur la polarité supposée de l’onde delta et du QRS lors de la pré-excitation maximale (quand la dépolarisation ventriculaire se fait de façon prédominante voire exclusive via la voie accessoire, lors d’une stimulation atriale rapide proche de la voie accessoire en cours d’exploration électrophysiologique par exemple). La localisation précise de la voie accessoire dépend aussi de la position du coeur dans le thorax et de l’existence d’une cardiopathie sous jacente.

En pratique, la recherche de la localisation d’une voie accessoire débute par l’étude des dérivations V1 et V2. En l’absence de cardiopathie, si l’onde delta est positive en V1 (aspect de retard droit), il s’agit d’une pré-excitation gauche. Si l’onde delta est négative en V1 et positive en V2, il s’agit d’une pré-excitation septale (droite ou gauche selon le site d’ablation). Si la pré-excitation est négative en V1 et V2 (aspect de retard gauche), alors la voie accessoire est située à droite. Selon la transition de polarité de l’onde delta et du QRS dans les dérivations précordiales, il sera possible de définir si la voie accessoire est septale ou plus latérale. Une transition en V1-V2 (onde delta et QRS négatifs en VI mais positifs en V2) évoque une voie accessoire septale. Si la transition est plus tardive (V3-V4) alors il s’agit d’une voie accessoire latérale droite.

Ensuite, l’étude des dérivations inférieures (DII, DIII et aVF) permet de savoir si la voie accessoire est antérieure ou postérieure. Si l’onde delta est positive en inférieure, la pré-excitation est antérieure car l’activation ventriculaire va vers les dérivations inférieures. Par contre, si l’onde delta est négative en inférieure, alors la voie accessoire est postérieure.

Enfin, l’étude des dérivations DI et aVL permet de définir si la voie accessoire est latérale gauche. Si l’onde delta est négative en DI et aVL, il s’agit d’une voie latérale gauche car l’activation ventriculaire fuit DI et aVL. Si l’onde delta est positive dans ces dérivations, la voie accessoire n’est pas latérale gauche.