Tracé 2.4 : Bloc sino-auriculaire

Il est souvent difficile de distinguer, sur un électrocardiogramme de surface, 1) une diminution de l'automaticité et 2) une anomalie de la conduction de l'impulsion (bloc sino-auriculaire). Seule la dépolarisation effective des oreillettes (onde P) est enregistrée, tandis que l'activité sinusale ne l'est pas. Le raisonnement sous-jacent permettant de déterminer le mécanisme en cause est indirect et repose sur la position respective des ondes P.

Le profil de ce tracé est compatible avec le diagnostic d'un bloc sino-auriculaire du deuxième degré, avec un blocage d'une impulsion sur deux (bloc 2:1). En effet, la baisse de la fréquence cardiaque est brutale, l'intervalle PP étant environ deux fois plus long que l'intervalle précédent.

En théorie, il est possible de distinguer (bien que cela soit difficile, voire impossible dans la pratique, et fasse l'objet de controverses) trois degrés de bloc sino-auriculaire (par analogie avec le bloc auriculo-ventriculaire) :

1. le bloc sino-auriculaire du premier degré, qui n'est pas détectable sur un électrocardiogramme de surface, les ondes P apparaissant normales et à intervalles réguliers ; la transmission de l'impulsion sinusale est simplement ralentie entre le sinus et les oreillettes ;
2. le bloc sino-auriculaire du deuxième degré, qui correspond à une interruption intermittente de la conduction sino-auriculaire ; l'électrocardiogramme se caractérise par des absences isolées d'activité auriculaire ; on distingue le bloc sino-auriculaire du deuxième degré de type I (Wenckebach), où l'intervalle PP se raccourcit avant le battement auriculaire manquant, du bloc sino-auriculaire du deuxième degré de type II (Mobitz 2), où l'intervalle PP reste constant jusqu'à la perte d'une ou plusieurs activités auriculaires ; la pause qui en résulte correspond au double ou à un multiple de l’intervalle normal ; ce deuxième type (Mobitz 2) est le bloc sino-auriculaire le plus fréquemment observé et le seul à être facilement identifiable ;
3. le bloc sino-auriculaire du troisième degré, qui correspond à l'interruption permanente de la transmission de l'impulsion entre le sinus et l'oreillette droite ; l'électrocardiogramme se caractérise par l'absence d'onde P et la présence fréquente d'un rythme d'échappement jonctionnel ; les deux tracés précédents (rythme d'échappement jonctionnel avec conduction rétrograde) peuvent correspondre à ce mécanisme.