Électrocardiogramme 1.8 : Bloc AV du deuxième degré

Le bloc AV 2:1 mérite une prise en charge individualisée, car il est relativement fréquent et se situe à la frontière entre le bloc du deuxième degré et le bloc de haut degré, puisqu’il comporte autant d’ondes bloquées que d’ondes P conduites. Il est difficile de déterminer s’il est situé au-dessus, au niveau ou en dessous du nœud de His. L'enregistrement de tracés longs peut révéler un schéma typique de Wenckebach, avec des variations de la durée de l'intervalle PR (en faveur d’un bloc nodal de type Mobitz 1) ou un schéma de type Mobitz 2 avec plusieurs ondes P conduites suivies d’une onde P bloquée sans modification de l’intervalle PR (en faveur d’un bloc intra- ou infra-hisien).

Dans un bloc AV de type 2:1, l'intervalle PR des ondes P conduites est généralement d'une durée normale, mais peut être prolongé. On observe des variations de l'intervalle PP : les intervalles PP associés à des complexes QRS sont plus courts que ceux sans complexes QRS (arythmie sinusale ventriculophasique). Différentes hypothèses ont été avancées pour expliquer cette alternance des cycles auriculaires (cycle PP court avec QRS, cycle PP long sans QRS) : 1) la dépolarisation ventriculaire pourrait favoriser l'étirement de l'oreillette droite, ce qui entraînerait une augmentation de l'automaticité du nœud sinusal et une diminution de l'intervalle PP ; 2) la dépolarisation ventriculaire s’accompagne d’une augmentation du débit cardiaque et d’un effet sur les barorécepteurs, associés à une diminution de l’activation parasympathique conduisant à une augmentation de la fréquence sinusale.

Dans un bloc de haut degré, les ondes P non conduites sont plus nombreuses que les ondes P conduites. La conduction auriculo-ventriculaire peut se produire à des intervalles réguliers (bloc 3:1, bloc 4:1, etc.) ou irréguliers. On observe fréquemment un battement d'échappement jonctionnel ou ventriculaire, provoquant un schéma dissociatif transitoire avec quelques rares captures (ondes P conduites).

Chez ce patient présentant des symptômes, l'indication de la pose d'un stimulateur cardiaque est incontestable (indication de classe I).