Description de l'ECG
Bloc AV du troisième degré avec dissociation auriculo-ventriculaire (tachycardie sinusale à 100 battements par minute) ; alternance entre des complexes QRS d'échappement jonctionnel et des complexes QRS d'échappement ventriculaire ; échappement ventriculaire intermittent avec QRS étroit et bloc du faisceau antérieur gauche (QRS étroit, onde q dans les dérivations I, aVL et onde S importante dans les dérivations II, III, aVF, axe gauche) ; lorsque le foyer d'échappement jonctionnel n'est pas actif, échappement ventriculaire situé plus bas (QRS large, axe droit) associé à une diminution de la fréquence cardiaque (intervalle RR plus long lorsque le rythme d'échappement est ventriculaire que lorsqu'il est jonctionnel) ;
Explication
Chez un patient présentant un bloc AV du IIIe degré, le rythme de secours est généralement régulier ; l'électrocardiogramme montre une dissociation auriculo-ventriculaire et la présence d'une bradycardie ventriculaire régulière avec des complexes QRS monomorphes. Il arrive parfois que le rythme de fuite soit instable, son activité ralentissant ou s’interrompant brusquement, ce qui entraîne l’apparition de symptômes graves dont la gravité varie en fonction de la durée de la pause et pouvant conduire à une mort subite. Ce tracé illustre le caractère fragile du rythme de fuite jonctionnel de ce patient. Lorsqu’il est présent, le complexe QRS est relativement étroit, la fréquence est lente mais assure néanmoins une hémodynamique correcte. Lorsque ce rythme d’échappement disparaît, un foyer d’échappement ventriculaire situé plus bas apparaît, avec des complexes QRS larges à une fréquence plus lente, provoquant l’apparition de symptômes et suggérant un risque majeur de mort subite. Ce patient a subi la pose d’un stimulateur cardiaque en urgence.
À retenir
Lorsque le nœud sinusal, c'est-à-dire le centre d'automaticité présentant la fréquence intrinsèque la plus élevée, est altéré (dysfonctionnement du nœud sinusal) ou lorsque l'activité sinusale auriculaire est bloquée (bloc auriculo-ventriculaire), d'autres centres d'automaticité (foyers de rythme d'échappement) présentant des fréquences de base plus faibles peuvent prendre le relais. Plus le bloc auriculo-ventriculaire est situé en aval (perturbation de la conduction distale), plus le risque est élevé que le rythme d'échappement soit lent, fragile et intermittent, ce qui explique le risque accru de syncope ou de mort subite.
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