Ce patient présente un tracé électrocardiographique typique d'un bloc fasciculaire antérieur gauche. L'onde d'activation électrique du ventricule gauche se divise normalement en un faisceau antérieur et un faisceau postérieur, même s'il est parfois difficile de différencier ces deux branches anatomiques et qu'il peut exister une troisième branche septale, plus courte. Alors que le bloc du faisceau postérieur gauche est très rare, le bloc du faisceau antérieur gauche est le trouble de la conduction le plus fréquemment observé. En effet, le faisceau antérieur, responsable de l’activation des parties supérieures du septum et des faces antérolatérales du ventricule gauche, est très étroit et vulnérable (à la compression ou à l’étirement au niveau de la voie d’éjection). En revanche, le bloc du faisceau postérieur bénéficie d’une double irrigation sanguine et est exposé à des pressions plus faibles et à moins de turbulences. Un bloc du faisceau antérieur gauche peut être d’origine idiopathique chez un patient dont le cœur est sain, ou observé dans le cadre d’une cardiopathie (ischémique, congénitale, valvulaire, hypertensive).
La conduction électrique étant bloquée dans le faisceau antérieur gauche, l'activation ventriculaire gauche primaire est assurée par le réseau de Purkinje de la paroi inféro-postérieure (partie initiale du complexe QRS). L'activation ventriculaire gauche atteint ensuite la face antérieure par conduction musculaire (parties médiane et terminale du complexe QRS) et s'effectue donc dans le sens inverse des aiguilles d'une montre. Ce type d'activation ventriculaire gauche s'accompagne de modifications caractéristiques du vecteur électrique initial et du vecteur électrique principal :
• Le vecteur initial présente une orientation anormale vers la droite, vers l'avant et vers le bas ;
• Le vecteur principal présente une orientation anormale : vers le haut, vers la gauche et vers l'arrière ;
L'électrocardiogramme révèle :
1. Une durée du complexe QRS normale ou légèrement prolongée (environ 100 ms, mais toujours inférieure à 120 ms) ; si cette durée est plus longue, il convient d'en rechercher la cause ;
2. Un axe du complexe QRS dévié vers la gauche (entre -40 et -90 degrés) ; l'orientation anormale du vecteur principal vers la gauche, vers le haut et vers l'avant explique cette déviation de l'axe vers la gauche ;
3. Un tracé de type « qR » dans les dérivations I et aVL ; la petite onde « q » observée est liée à la déviation vers la droite, vers l'avant et vers le bas des vecteurs initiaux ;
4. Un tracé de type rS dans les dérivations inférieures (II, III et aVF) ; l'onde r initiale s'explique par la déviation des vecteurs initiaux vers la droite, vers l'avant et vers le bas, tandis que l'onde S profonde s'explique par la déviation du vecteur principal vers la gauche, vers l'arrière et vers le haut ;
5. On observe parfois une augmentation de l'amplitude du complexe QRS dans les dérivations frontales, sans hypertrophie ventriculaire associée ;
6. Le sommet de l'onde R apparaît souvent plus tôt dans la dérivation aVL (retard de la déviation intrinsèque dans aVL > 45 ms) que dans aVR, ce qui est lié à la boucle de dépolarisation ventriculaire dans le sens antihoraire dans le plan frontal ;
7. Dans les dérivations précordiales droites, on peut observer un tracé normal de type rS ou un tracé qrS associé à une onde q anormale due à la modification de la direction des vecteurs d’activation septaux ; la présence de ces ondes q et une progression de l’onde R quelque peu affaiblie ne doivent pas conduire à un diagnostic erroné de séquelles d’infarctus ;
8. Dans les dérivations précordiales gauches, le tracé peut être normal (qR ou qRs) ; on peut observer une onde S relativement large, voire prédominante (tracés RS ou rS) avec un rapport R/S < 1 ; le déplacement de la zone de transition vers la gauche est lié à la direction plus élevée des vecteurs QRS principaux, ce qui entraîne une réduction de l'amplitude de l'onde R dans les dérivations précordiales gauches ;
9. L'enregistrement retardé de la déviation intrinsèque est normal tant dans les dérivations précordiales droites que gauches ;
10. La direction et le tracé de la repolarisation sont généralement normaux (possibilité d'une onde T négative en aVL) ;
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