Flutter gauche sur cœur sain (ECN)
Tracé
N° 27
Library
Pathology
Patient
Homme de 22 ans sans antécédent particulier; hospitalisation aux urgences dans le cadre de palpitations.
Exergue
Un aspect de flutter gauche (réentrée dans l'oreillette gauche) se traduit sur l'électrocardiogramme par 1) la présence d'une activité rapide, ectopique, régulière et monomorphe, 2) l'existence d'une dépolarisation atriale en V1 le plus souvent positive, 3) l'absence d'aspect en dents de scie dans le territoire inférieur.
Dossiers possibles
- Un flutter gauche post ablation de fibrillation auriculaire avec première partie du dossier sur la FA, puis le patient bénéficie d’une ablation endocavitaire et revient quelques temps plus tard pour de nouvelles palpitations: récidive cette fois-ci sous forme de flutter gauche
- Un flutter gauche post chirurgie de valve mitrale avec première partie du dossier sur la valvulopathie puis le patient présente des palpitations quelques temps après la chirurgie: flutter gauche avec circuit autour de la cicatrice d’incision de l’oreillette
Les petits trucs de Rémi
- La présence d’une tachycardie régulière à QRS fins doit faire évoquer 3 diagnostics :
- Une tachycardie sinusale
- Une tachycardie jonctionnelle
- Une tachycardie supraventriculaire organisée type flutter ou tachycardie atriale
- La distinction entre ces 3 diagnostics est réalisée grâce:
- A la recherche de l’activité atriale durant la tachycardie:
- Ondes P précédant chaque QRS en cas de tachycardie sinusale
- Absence d’onde P visible ou onde P rétrograde en cas de tachycardie jonctionnelle
- Ondes P’ de tachycardie atriale ou ondes F de flutter, le plus souvent en 2 pour 1.
- A la réalisation de manœuvres vagales en cas de difficulté à identifier l’activité atriale:
- Possible mise en évidence d'un bloc auriculo-ventriculaire paroxystique
- Réduction de la tachycardie en cas de tachycardie jonctionnelle
- Ralentissement transitoire de la fréquence ventriculaire en cas de tachycardie atriale ou de flutter avec identification facilitée des ondes P’ ou F
- A l’injection intra-veineuse de Striadyne en cas d’échec des manœuvres vagales, qui donne les mêmes résultats que ci-dessus (la principale contre-indication à la Striadyne à connaître pour l’ECN étant la présence d’un asthme instable)
Ce que dit le référentiel
Les flutters gauches sont classés parmi les flutters atriaux atypiques.
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Chez un patient sans antécédent d’ablation ni cardiopathie, la survenue d'un flutter provenant de l'oreillette gauche est très rare. Elle est un peu plus fréquente chez les patients présentant une valvulopathie mitrale, une hypertension, une insuffisance cardiaque systolique ou diastolique ou chez les patients ayant bénéficié d'une chirurgie cardiaque impliquant l'oreillette gauche ou une ablation de fibrillation atriale endocavitaire.
On retrouve généralement 4 caractéristiques plus ou moins spécifiques: