Biotronik - Discrimination
Généralités
Introduction
Comme décrit précédemment, la détection initiale est basée sur des critères de fréquence et de durée. Si la fréquence cardiaque est indispensable, elle est insuffisante pour distinguer les tachyarythmies ventriculaires des tachyarythmies supraventriculaires. L'application de ce critère de manière isolée est associée à une sensibilité de 100% et à une spécificité de 60%. Une détection plus fiable dépend de la discrimination, qui est la capacité des défibrillateurs à déterminer l'origine supraventriculaire ou ventriculaire d'un épisode de tachycardie, en utilisant des caractéristiques telles que la stabilité des intervalles RR, le mode d'apparition, l'association oreillette/ventricule, et d'autres, programmées seules ou en combinaison. Les algorithmes de discrimination ne sont appliqués que dans les zones de TV, où la détection d'un épisode doit être confirmée par des discriminateurs de TV/SVT avant l'administration d'une thérapie programmée. Dans la zone FV, les critères de sécurité prévalent, et la détection d'une fréquence ventriculaire élevée dans la zone “FV détectée” par le défibrillateur déclenche les thérapies programmées, sans examen de l'épisode par un algorithme de discrimination. Ces algorithmes ne doivent être activés que chez les patients risquant de développer une tachycardie supraventriculaire conduite aux ventricules et doivent donc être désactivés chez les patients présentant un bloc auriculo-ventriculaire complet et permanent. Si tous les critères de discrimination sont activés, le traitement est administré quelle que soit l'origine de la tachycardie. La conception des algorithmes de discrimination diffère selon qu'il s'agit d'un défibrillateur à simple chambre (absence de signal auriculaire) ou d'un défibrillateur à double chambre, et selon les modèles. L'ajout d'une sonde auriculaire offre un outil de détection supplémentaire et précieux, permettant une comparaison continue des cycles auriculaires et ventriculaires. En programmation nominale, la détection d'un épisode, qu'il soit supraventriculaire ou ventriculaire, déclenche la mémorisation des EGM, signaux enregistrés par les sondes accessibles lors de l'interrogation du défibrillateur, qui permettent une analyse critique de son diagnostic et, éventuellement, sa reprogrammation au cas où une tachycardie aurait été mal classée.
Discrimination à chambre unique
La discrimination par les appareils à chambre unique de Biotronik est basée sur une analyse de l'apparition de l'arythmie et de la stabilité du rythme. Le diagnostic de TV est basé sur l'observation d'un début soudain et d'un rythme stable.
Apparition soudaine
Le critère d'apparition soudaine permet théoriquement de distinguer la tachycardie sinusale (apparition progressive) de la tachycardie ventriculaire. Il ne permet cependant pas de distinguer la fibrillation auriculaire ou le flutter de la tachycardie ventriculaire. La moyenne des 4 derniers intervalles RR est comparée à la moyenne des 4 intervalles RR suivants. Le calcul est effectué sur 8 cycles glissants, et le critère est rempli lorsque la différence entre les 2 moyennes est supérieure au “sudden onset” programmé, qui, par défaut, est fixé à 20%. Lorsque le critère de survenue soudaine est vérifié, il reste valable pour tous les épisodes, y compris pour les redétections.
Stabilité
Le critère de stabilité permet théoriquement de distinguer la fibrillation auriculaire (généralement irrégulière) de la TV (généralement régulière). Cependant, il ne permet pas de distinguer la tachycardie sinusale de la tachycardie auriculaire ou le flutter de la TV. Le critère de stabilité est rempli (le rythme est considéré comme stable) lorsque, pour un cycle ventriculaire, la différence entre l'intervalle RR et l'un des 3 intervalles RR précédents est plus courte que la valeur programmée. La valeur par défaut est de 24 ms. La programmation du critère de stabilité dans les zones VT1 et VT2 peut être différente. Le critère de stabilité est appliqué pendant les phases de détection et de redétection.
Discrimination à double chambre
L'algorithme SMART applique plusieurs critères pour distinguer la TV de la TSV, notamment les fréquences atriale et ventriculaire, la stabilité des fréquences atriale et ventriculaire, la multiplicité, c'est-à-dire le rapport A et V n:1, et la présence ou l'absence d'une apparition soudaine de l'arythmie. En fonction de l'analyse de ces critères, l'arythmie est classée comme VT ou SVT. Pour chaque intervalle correspondant à une zone de TV, l'algorithme de discrimination effectue une série d'analyses pour conclure à un diagnostic de TV ou de TSV. Un intervalle classé comme VT est étiqueté VT1 ou VT2 en fonction de la zone de fréquence à laquelle il appartient. Un intervalle classé SVT est étiqueté “AFib” pour fibrillation auriculaire, “AFlut” pour flutter auriculaire, SinT pour tachycardie sinusale, ou 1:1 pour tachycardie auriculaire.
Intervalles RR et PP moyens
L'algorithme SMART utilise des fenêtres glissantes de 4 cycles dans l'oreillette et dans le ventricule pour comparer ces 2 rythmes, ce qui permet de déterminer si le rythme ventriculaire est plus rapide, identique ou plus lent que le rythme auriculaire. Pour chaque nouvel intervalle, la moyenne est recalculée en éliminant les 4 premiers cycles précédents. Cette analyse est essentielle car, si le rythme ventriculaire est plus rapide que le rythme auriculaire, l'appareil diagnostique une TV sans autre discrimination.
Critères de stabilité des RR et PP
Bien que la stabilité soit déterminée et programmée indépendamment dans l'oreillette et le ventricule, la valeur par défaut est 12% dans l'oreillette. Un intervalle est considéré comme stable lorsque la différence entre cet intervalle et les 3 intervalles précédents n'est pas supérieure à la valeur programmée.
- Critère d'apparition soudaine
La fonction est la même que celle décrite pour les défibrillateurs à chambre unique, avec une valeur par défaut = 20%.
- Multiple du taux PP/RR (rapport n/1)
Pour déterminer si un flutter auriculaire avec conduction n:1 est présent, le défibrillateur recherche un rapport n:1 entre le rythme auriculaire et le rythme ventriculaire. Une multiplicité (rapport n:1) est présente lorsque le rythme auriculaire moyen est un multiple du rythme ventriculaire moyen (avec une tolérance de 12 ms).
- Critère de régularité de l'intervalle PR
Un intervalle PR est qualifié de régulier si la différence entre sa durée (PR1) et la durée des 3 intervalles PR précédents (PR2, PR3 et PR4) n'est pas supérieure à la valeur programmée (6% par défaut, correspondant à la moitié de la valeur de stabilité).
- Changement monotone de l'intervalle PR
Lorsque les rythmes auriculaires et ventriculaires sont stables, l'appareil examine si les intervalles PR changent selon un schéma caractéristique. L'intervalle PR est classé comme monotone lorsque chacun des 4 intervalles P-R précédents augmente ou diminue constamment l'un par rapport à l'autre (AV n < AV n-1< AV n-2 AV n-1> AV n-2 > AV n-3), ce qui indique la présence d'une dissociation auriculo-ventriculaire.
