Stimulation anti-tachycardique en zone de TV

Une priorité de la programmation d'un défibrillateur implantable est de réduire autant que possible le nombre de chocs délivrés sans compromettre la sécurité du patient. L'idéal est d'interrompre la tachycardie avec la thérapie la moins agressive et la moins douloureuse possible. La stimulation anti-tachycardique constitue donc la thérapie à privilégier en première intention pour les tachycardies organisées par rapport aux chocs électriques étant moins douloureuse et limitant la consommation et l'usure des batteries. De plus, l'effet délétère propre des chocs électriques a été clairement démontré. Le principe de la stimulation anti-tachycardique est de capturer l'arythmie et d’interrompre une TV organisée en pénétrant son circuit de propagation à travers les ventricules. Le ventricule doit donc être stimulé à une fréquence plus élevée que celle de la tachycardie. L'efficacité de ce type de thérapies a été démontrée pour une large gamme de fréquences de tachycardie ventriculaire jusqu'à 240 battements/minute. La stimulation anti-tachycardique permet de réduire 90% environ des tachycardies ventriculaires dont la fréquence est inférieure à 200 battements/minute avec un risque modéré d'accélération de l'ordre de 1 à 5%. Ces observations ont repositionné le "défibrillateur" implantable comme un traitement des arythmies par stimulation rapide en première intention avec possibilité de défibrillation uniquement en "back-up".

Différents paramètres doivent être programmés:

1. le type de séquence: dans un burst, la durée des intervalles est constante au cours d’une séquence (pas de changement de fréquence d’un stimulus à l’autre). Il s’agit du type de séquence le plus utilisé en pratique clinique et probablement le moins agressif. Selon les nouvelles recommandations, le burst doit être préféré aux autres types de séquence. Dans une rampe, l’intervalle est réduit d’un stimulus à l’autre de la valeur du décrément qui est programmable. Dans une rampe+ (spécificité de ce constructeur), la longueur des intervalles diminue pour les 3 premiers intervalles puis reste constante ensuite;
2. le nombre de séquences programmées varie en fonction de la fréquence de la tachycardie. Dans une zone de TV lente (< 150 battements/minute), il est possible de programmer un nombre important de séquences de façon à retarder au maximum la délivrance d'un choc sur une tachycardie ne menaçant pas généralement la survie à court terme. Il est d'ailleurs possible de ne pas programmer de choc électrique dans cette zone de TV lente. Pour les tachycardies entre 150 et 200 battements/minute, il est habituel de programmer 3 à 6 séquences successives de stimulation anti-tachycardique; 
3. le nombre d'impulsions par séquence: en moyenne, 5 à 15 stimulations consécutives sont programmées dans chaque salve. Si le nombre est insuffisant, la séquence de stimulation peut ne pas pénétrer le circuit de tachycardie et la salve est inefficace. En revanche, si le nombre est trop élevé, le risque est de réduire puis de ré-induire la tachycardie. Un stimulus supplémentaire peut être rajouté systématiquement d’une séquence à l’autre. Selon les nouvelles recommandations, un nombre minimal de 8 stimuli par séquence doit être programmé;
4. la valeur des intervalles de couplage et de stimulation: plus les couplages sont courts, plus la thérapie est agressive et plus le risque d’accélérer la tachycardie est important. Selon les nouvelles recommandations, pour un burst, un couplage de 88% par rapport à la fréquence de la tachycardie (calculée sur les 4 derniers cycles avant le diagnostic) doit être programmé;
5. le couplage minimum permet de limiter l'agressivité d'une séquence de stimulation; il existe une limite de fréquence programmable au-dessus de laquelle, quelle que soit la programmation, l’appareil ne délivre pas de stimulation. Quand, au cours d’une rampe par exemple, le couplage minimum est atteint, les cycles suivants sont stimulés avec ce couplage minimum sans décrément supplémentaire;
6. l'amplitude de stimulation et la durée d'impulsion peuvent être programmées indépendamment de façon à favoriser une capture effective durant la tachycardie;
7. le ou les sites de stimulation peuvent être programmés; le site de stimulation est forcément ventriculaire droit dans un défibrillateur simple ou double chambre. Dans un défibrillateur triple chambre, il est possible de stimuler en mono-ventriculaire droit, mono-ventriculaire gauche ou biventriculaire. Une stimulation biventriculaire ou ventriculaire gauche semblent supérieurs sur le plan théorique chez les patients avec dysfonction ventriculaire gauche, une majorité des tachycardies prenant naissance dans le ventricule gauche (moins de distance entre le circuit de la tachycardie et le site de stimulation);
8. il est également possible de programmer le Smart Mode permettant d'éliminer une thérapie quand elle s'est avérée inefficace. Cet algorithme désactive une séquence de stimulation anti-tachycardique qui a été inefficace pendant 4 épisodes consécutifs (variable en fonction des plateformes). Une option supplémentaire est la programmation de l’algorithme thérapie progressive qui permet d’assurer que chaque thérapie délivrée pour un même épisode soit au moins aussi agressive que la thérapie précédente.