Patient
Homme de 74 ans implanté d’un défibrillateur simple chambre AnalyST Accel en prévention secondaire dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique avec syncope ; patient en FA chronique et ayant bénéficié d’une ablation du faisceau de His ; consultation de routine, palpitations ;
Principaux paramètres programmés
- Une zone de FV à 222 battements/minute, une zone de TV à 171 battements/minute
- 12 cycles en zone de FV et 12 cycles en zone de TV sont nécessaires au diagnostic
- Sensibilité maximale programmée à 0.3 mV
- Zone de FV : 6 chocs d’amplitude maximale (36 Joules) ; zone de TV : 3 bursts puis 3 rampes puis 1 choc à 10 Joules puis 2 chocs maximaux ;
- Discrimination effective dans la zone de TV (inutile voire délétère chez un patient en BAV)
- Mode de stimulation VVI 50 battements/minute ; mode post-choc VVI 60 battements/minute
Tracé
Episode de TV ayant duré 12 secondes avec burst semblant permettre une réduction de l’arythmie (couplage 815 ms); 1 critère de discrimination (morphologie) est en faveur d’une TSV ce qui est impossible chez un patient en BAV soulignant l’erreur de programmation (pas de discrimination autre que la fréquence cardiaque chez les patients dépendants) ;
Tracé
- rythme stimulé dans le ventricule à la fréquence de base (50 battements/minute) ;
- patient dépendant, ESV ;
- début d’une tachycardie ventriculaire avec cycles non classés ;
- détection de cycles courts dans la zone de FV ;
- cycles en zone de TV ;
- diagnostic TV après 12 cycles classés T, le compteur FV n’étant pas rempli (seulement 7 F pour 12 nécessaires) ;
- première thérapie zone TV : burst ;
- burst efficace et réduction de l’arythmie de façon indolore et sans consommation d’énergie ;
Chez ce patient, les cycles de la tachycardie oscillent entre la zone de TV et la zone de FV. La programmation des bornes de fréquence est essentielle dans le suivi d’un patient implanté d’un défibrillateur. En effet, ce tracé permet d’insister sur différents points : 1) tous les compteurs fonctionnent en simultané (compteur de TV-1, compteur de TV-2, compteur de FV, compteur de retour sinusal). L’incrément du compteur de la zone la plus rapide n’incrémente pas le compteur des zones plus lentes. Le premier compteur qui atteint le nombre de cycles programmés détermine détection et éventuelles thérapies appliquées. Ici, les compteurs de TV et de FV sont en compétition. Le premier compteur satisfait est celui de TV conduisant au classement de cet épisode en zone de TV avec application des thérapies programmées dans cette zone 2) la programmation de la limite entre zone de TV et zone de FV a des répercussions directes sur la discrimination des arythmies. En effet, chez ce patient, la discrimination est active en zone de TV et inactive en zone de FV. Chez ce patient ablaté du His et complètement dépendant, cette programmation est toutefois étonnante, tout rythme ventriculaire rapide étant d’origine ventriculaire ; la discrimination devrait être désactivée y compris dans la zone de TV d’autant plus que pour cet exemple, le critère de morphologie est pris en défaut; 3) différentes études ont suggéré l'intérêt de la programmation de séquences de stimulation anti-tachycardique comme thérapie initiale pour des épisodes de TV rapide (entre 188 et 250 battements/minute) avec un bénéfice en termes de qualité de vie par rapport à la programmation d’un choc électrique en première intention. En effet, la stimulation anti-tachycardique reste efficace dans 75 % des tachycardies ventriculaires de cette gamme de fréquence sans augmenter significativement le risque de syncope ou d'accélération. Chez ce patient qui a présenté plusieurs épisodes de ce type, la détection en zone de TV et l’application d’une salve de stimulation anti-tachycardique a permis d’éviter la survenue de chocs électriques en première intention. Aujourd’hui sur les nouvelles plateformes de défibrillateur, il est possible de programmer un ATP, pendant ou avant la charge en zone de FV.