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Tachycardie sinusale, Wenckebach et effet pro-arythmogène

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CRT-D COGNIS chez un homme de 61 ans, cardiomyopathie ischémique avec bloc de branche gauche

Consultation pour un choc électrique ressenti lors d’un effort nocturne

Tachycardie sinusale, Wenckebach et effet pro-arythmogène : tracé de CRT Boston Scientific (EGM)


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Tracé

  1. Premier épisode mémorisé, diagnostiqué TRE (A 121, V 120 min-1). Chaque événement atrial est détecté (AS 490 à 503 ms) et les deux ventricules sont stimulés à la fréquence maximale de suivi : LVP-MT et RVP-MT à 500 ms (120 min-1)
  2. Après 16 cycles AS – BiV consécutifs à la fréquence maximale, avec un intervalle BiV-AS stable, le dispositif diagnostique une TRE (P⁠MT-B)
  3. La PRAPV est allongée à 500 ms sur un cycle : l’événement atrial suivant y tombe ((AS) 503) et ne déclenche pas de DAV
  4. Reprise de la stimulation à la fréquence capteur : AP-Sr 403 ms après l’événement atrial non suivi, puis RVP-Sr et LVP-Sr à 838 ms. Mais ce cycle est conduit (EGM VD différent de celui des cycles stimulés) : la stimulation BiV est perdue sur ce cycle
  5. La tachycardie sinusale se poursuit et est de nouveau suivie (AS 590, RVP et LVP à 590 ms), puis stimulation BiV de nouveau à la fréquence maximale de suivi (500 ms)
  6. Même séquence 16 cycles VP-MT plus tard : P⁠MT-B, et nouvel événement atrial non suivi ((AS) 493)
  7. Même séquence encore : P⁠MT-B, (AS) 500 non suivie, AP 393, puis RVP et LVP à 855 ms sur un cycle conduit (EGM VD différent : stimulation BiV perdue sur ce cycle), puis retour à la stimulation BiV à la FMS. La stimulation BiV est donc perdue sur un cycle après chaque série de 16 cycles VP-MT
  8. Second épisode mémorisé, 14 minutes plus tard (TV, A 125, V 234 min-1). La fréquence sinusale dépasse la FMS (AS 470 à 483 ms, contre 500 ms pour les VP-MT) : le DAV s’allonge à chaque cycle, puis un événement atrial tombe dans la PRAPV ((AS) 480) : fonctionnement Wenckebach
  9. Cet événement atrial ne déclenche ni DAV ni stimulation ventriculaire : cycle long (AP-Sr, puis RVP-Sr et LVP-Sr à 750 ms). Une TV rapide démarre juste après (cycles de 235 à 295 ms), détectée en zone de FV (marqueurs VF, V-Epsd)
  10. V-Detect en zone de FV : Quick Convert, ATP avant la charge en zone de FV, salve de 8 impulsions BiV (RVP, LVP 0) à 230 ms
  11. La salve est inefficace : la TV se poursuit (VT 288, puis VF 265 ms) et les condensateurs se chargent (Chrg). Un choc est délivré en fin de charge (non visible sur ce tracé) et interrompt la TV ; rapport d’épisode : choc de 41 J, charge 9,5 s, impédance de la sonde 38 Ω

Commentaires

Tachycardie sinusale à la FMS (120 min-1) prise pour une TRE : la stimulation BiV est perdue sur un cycle après chaque intervention anti-TRE. Quatorze minutes plus tard, la fréquence sinusale dépasse la FMS (fonctionnement Wenckebach) : une TV rapide démarre après le cycle long qui suit un événement atrial bloqué, et un choc de 41 J l’arrête après l’échec de l’ATP

Points à retenir

  • À la FMS, une tachycardie sinusale d’effort peut être prise pour une TRE : chaque intervention anti-TRE bloque un événement atrial, avec un cycle long – cycle court et un cycle sans stimulation BiV
  • Au-dessus de la FMS, chez un patient dépendant, le dispositif ne peut plus suivre chaque événement atrial : le DAV s’allonge jusqu’à un événement atrial bloqué (fonctionnement Wenckebach). Le plus souvent, ces épisodes restent pauci- ou asymptomatiques
  • Rarement, la séquence cycle long – cycle court après l’événement atrial bloqué, avec le contexte catécholergique de l’effort et une cardiomyopathie ischémique, déclenche une TV très rapide, comme ici. Les mémoires retrouvaient 3 épisodes d’arythmie ventriculaire, tous dans ce contexte
  • Ici : augmenter la FMS pour éviter le fonctionnement Wenckebach, et probablement déprogrammer l’algorithme anti-TRE, puisqu’il n’y avait pas de conduction rétrograde au repos (elle reste possible à l’effort)

Message à retenir

Une FMS trop basse n’est pas toujours anodine : à l’effort, chaque événement atrial bloqué (fonctionnement Wenckebach, ou tachycardie sinusale prise pour une TRE) crée une séquence cycle long – cycle court qui peut, rarement, déclencher une TV rapide, comme ici sur une cardiomyopathie ischémique

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