Chapitre 4 · Maintenir la resynchronisation · Cas 10

Tachycardie sinusale, Wenckebach et effet pro-arythmogène

Patient et épisode

Patient

  • CRT-D COGNIS chez un homme de 61 ans, cardiomyopathie ischémique avec bloc de branche gauche
  • Consultation pour un choc électrique ressenti lors d’un effort nocturne

Le tracé

Touchez un numéro sur le tracé, ou une entrée de la liste ci-dessous

Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 1/8 — Tachycardie sinusale, Wenckebach et effet pro-arythmogène
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 2/8 — Tachycardie sinusale, Wenckebach et effet pro-arythmogène
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 3/8 — Tachycardie sinusale, Wenckebach et effet pro-arythmogène
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 4/8 — Tachycardie sinusale, Wenckebach et effet pro-arythmogène
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 5/8 — Tachycardie sinusale, Wenckebach et effet pro-arythmogène
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 6/8 — Tachycardie sinusale, Wenckebach et effet pro-arythmogène
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 7/8 — Tachycardie sinusale, Wenckebach et effet pro-arythmogène
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 8/8 — Tachycardie sinusale, Wenckebach et effet pro-arythmogène
  1. Premier épisode mémorisé, diagnostiqué TRE (A 121, V 120 min-1). Chaque événement atrial est détecté (AS 490 à 503 ms) et les deux ventricules sont stimulés à la fréquence maximale de suivi : LVP-MT et RVP-MT à 500 ms (120 min-1)
  2. Après 16 cycles AS – BiV consécutifs à la fréquence maximale, avec un intervalle BiV-AS stable, le dispositif diagnostique une TRE (PMT-B)
  3. La PRAPV est allongée à 500 ms sur un cycle : l’événement atrial suivant y tombe ((AS) 503) et ne déclenche pas de DAV
  4. Reprise de la stimulation à la fréquence capteur : AP-Sr 403 ms après l’événement atrial non suivi, puis RVP-Sr et LVP-Sr à 838 ms. Mais ce cycle est conduit (EGM VD différent de celui des cycles stimulés) : la stimulation BiV est perdue sur ce cycle
  5. La tachycardie sinusale se poursuit et est de nouveau suivie (AS 590, RVP et LVP à 590 ms), puis stimulation BiV de nouveau à la fréquence maximale de suivi (500 ms)
  6. Même séquence 16 cycles VP-MT plus tard : PMT-B, et nouvel événement atrial non suivi ((AS) 493)
  7. Même séquence encore : PMT-B, (AS) 500 non suivie, AP 393, puis RVP et LVP à 855 ms sur un cycle conduit (EGM VD différent : stimulation BiV perdue sur ce cycle), puis retour à la stimulation BiV à la FMS. La stimulation BiV est donc perdue sur un cycle après chaque série de 16 cycles VP-MT
  8. Second épisode mémorisé, 14 minutes plus tard (TV, A 125, V 234 min-1). La fréquence sinusale dépasse la FMS (AS 470 à 483 ms, contre 500 ms pour les VP-MT) : le DAV s’allonge à chaque cycle, puis un événement atrial tombe dans la PRAPV ((AS) 480) : fonctionnement Wenckebach
  9. Cet événement atrial ne déclenche ni DAV ni stimulation ventriculaire : cycle long (AP-Sr, puis RVP-Sr et LVP-Sr à 750 ms). Une TV rapide démarre juste après (cycles de 235 à 295 ms), détectée en zone de FV (marqueurs VF, V-Epsd)
  10. V-Detect en zone de FV : Quick Convert, ATP avant la charge en zone de FV, salve de 8 impulsions BiV (RVP, LVP 0) à 230 ms
  11. La salve est inefficace : la TV se poursuit (VT 288, puis VF 265 ms) et les condensateurs se chargent (Chrg). Un choc est délivré en fin de charge (non visible sur ce tracé) et interrompt la TV ; rapport d’épisode : choc de 41 J, charge 9,5 s, impédance de la sonde 38 Ω

Points à retenir

  • À la FMS, une tachycardie sinusale d’effort peut être prise pour une TRE : chaque intervention anti-TRE bloque un événement atrial, avec un cycle long – cycle court et un cycle sans stimulation BiV
  • Au-dessus de la FMS, chez un patient dépendant, le dispositif ne peut plus suivre chaque événement atrial : le DAV s’allonge jusqu’à un événement atrial bloqué (fonctionnement Wenckebach). Le plus souvent, ces épisodes restent pauci- ou asymptomatiques
  • Rarement, la séquence cycle long – cycle court après l’événement atrial bloqué, avec le contexte catécholergique de l’effort et une cardiomyopathie ischémique, déclenche une TV très rapide, comme ici. Les mémoires retrouvaient 3 épisodes d’arythmie ventriculaire, tous dans ce contexte
  • Ici : augmenter la FMS pour éviter le fonctionnement Wenckebach, et probablement déprogrammer l’algorithme anti-TRE, puisqu’il n’y avait pas de conduction rétrograde au repos (elle reste possible à l’effort)

Résumé

  • Tachycardie sinusale à la FMS (120 min-1) prise pour une TRE : la stimulation BiV est perdue sur un cycle après chaque intervention anti-TRE. Quatorze minutes plus tard, la fréquence sinusale dépasse la FMS (fonctionnement Wenckebach) : une TV rapide démarre après le cycle long qui suit un événement atrial bloqué, et un choc de 41 J l’arrête après l’échec de l’ATP

Message clinique

Une FMS trop basse n’est pas toujours anodine : à l’effort, chaque événement atrial bloqué (fonctionnement Wenckebach, ou tachycardie sinusale prise pour une TRE) crée une séquence cycle long – cycle court qui peut, rarement, déclencher une TV rapide, comme ici sur une cardiomyopathie ischémique

Practice out loud

Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.

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Extrait de Boston Scientific CRT — cas cliniques par M. Strik. Publié par Cardiocases. Chaque repère numéroté d’un tracé est expliqué dans la liste qui le suit ; touchez un repère sur le tracé ou une entrée de la liste.