Chapitre 4 · Maintenir la resynchronisation · Cas 9

Effort, algorithme anti-TRE et détection VG

Patient et épisode

Patient

  • CRT-D AUTOGEN chez un homme de 73 ans, cardiomyopathie dilatée avec bloc de branche gauche
  • À l’interrogation des mémoires, un épisode de TRE diagnostiqué par le dispositif

Le tracé

Touchez un numéro sur le tracé, ou une entrée de la liste ci-dessous

Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 1/3 — Effort, algorithme anti-TRE et détection VG
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 2/3 — Effort, algorithme anti-TRE et détection VG
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 3/3 — Effort, algorithme anti-TRE et détection VG
  1. Épisode « TRE » mémorisé (A 131, V 130 min-1). Tachycardie sinusale : AS, puis RVP et LVP simultanés (LVP 0) ; chaque événement atrial est suivi, à 458-463 ms
  2. AS, puis LVP-MT et RVP-MT à 460 ms : stimulation BiV à la fréquence maximale de suivi (460 ms, environ 130 min-1)
  3. PMT-B : après 16 cycles AS – VP-MT consécutifs, le dispositif diagnostique une TRE
  4. La PRAPV est allongée à 500 ms sur un cycle : l’événement atrial suivant y tombe ((AS) 458) et ne déclenche pas de DAV. Patient non dépendant : le cycle est conduit, avec l’aspect du BBG : RVS 500, puis LVS 120 ms plus tard (activation VG retardée)
  5. La tachycardie sinusale se poursuit : l’événement atrial suivant (AS) est suivi et le VD est stimulé après un DAV long, pour ne pas dépasser la FMS (RVP-MT 460). La stimulation VG est inhibée (Inh-LVP) : elle tomberait 460 − 120 = 340 ms seulement après la LVS précédente, dans la période de protection VG
  6. Perte prolongée de la resynchronisation, même séquence à chaque fois : détection dans les deux ventricules (RVS 453 à 458, LVS 118 à 123 ms après), puis stimulation VD seule avec inhibition de la stimulation VG (RVP-MT 460 – Inh-LVP). Le tracé du bas montre qu’elle se poursuit

Points à retenir

  • La « TRE » mémorisée est une tachycardie sinusale d’effort qui a atteint la FMS : chez ce patient, la FMS est programmée trop basse
  • Lire les marqueurs VG : RVS avec LVS est un cycle conduit, RVP-MT avec Inh-LVP une stimulation VD seule. Quand les deux alternent, aucun cycle n’est stimulé en BiV
  • La détection VG protège le VG d’une stimulation en période vulnérable, après une extrasystole ventriculaire gauche détectée tardivement par la sonde VD. Son revers, surtout à l’effort en cas de bloc de branche gauche : après un cycle conduit, le VG est détecté tardivement, et la stimulation VG suivante tombe dans la période de protection VG et est inhibée
  • Ici : augmenter la FMS, pour que la tachycardie sinusale d’effort ne soit plus prise pour une TRE ; déprogrammer la détection VG ou raccourcir la période de protection VG

Résumé

  • Pas une TRE mais une tachycardie sinusale d’effort à la FMS. Après l’intervention anti-TRE, la détection VG tardive de chaque cycle conduit (BBG) inhibe la stimulation VG suivante (période de protection VG) : cycles conduits et cycles stimulés au VD seul alternent, et plus aucun cycle n’est stimulé en BiV

Message clinique

La détection VG a un coût : à l’effort, en cas de bloc de branche gauche, la détection VG tardive de chaque cycle conduit inhibe la stimulation VG suivante, et la resynchronisation peut rester perdue alors que le VD est toujours stimulé

Practice out loud

Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.

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Extrait de Boston Scientific CRT — cas cliniques par M. Strik. Publié par Cardiocases. Chaque repère numéroté d’un tracé est expliqué dans la liste qui le suit ; touchez un repère sur le tracé ou une entrée de la liste.