CRT avec un stimulateur double chambre par LBBAP

L’implantation

Le matériel, la sonde et son cathéter guide ; l’ECG 12 dérivations pendant que la sonde est placée, vissée et testée ; puis un ECG 12 dérivations en LBBAP.

1. La sonde : INGEVITY+, une sonde de stimulation guidée par stylet, à vis extensible-rétractable à son extrémité, ici vissée dans le septum. Modèles 7840 (45 cm), 7841 (52 cm) et 7842 (59 cm). Image : Boston Scientific
2. Le cathéter guide (de pose) : SSPC NXT, en deux courbes, 2.5 et Y. Longueur utile 42 cm ; diamètre externe 9 Fr (par un introducteur 9 Fr), diamètre interne 7 Fr ; extrémité radio-opaque, qui montre l’extrémité du cathéter et de la sonde sous scopie ; embase blanche avec valve hémostatique et voie de rinçage latérale. Le dilatateur est fourni avec le cathéter ; le coupe-cathéter universel (pour fendre le cathéter et le retirer de la sonde) et le guide 0,035” sont emballés à part. Image : Boston Scientific
3. Cartographie, avant de visser : stimulation par l’extrémité de la sonde sur le versant droit du septum. D2 positif, D3 négatif et un crochetage (empâtement) en V1 : l’aspect idéal pour commencer à visser
4. Pendant que la sonde est vissée dans le septum apparaissent des battements de fixation : des extrasystoles nées des fibres de Purkinje, signe que l’extrémité atteint le système de conduction
5. Position finale, stimulation bipolaire : QRS stimulé fin avec un R’ terminal en V1, le VD étant activé en dernier
6. Temps d’activation VG court : moins de 80 ms entre le spike et le sommet de l’onde R en V6. La branche gauche est capturée
7. Un ECG 12 dérivations en LBBAP : chaque complexe suit un spike de stimulation et reste fin

8 mois plus tard

Une transmission à distance arrive 8 mois après l’implantation, avec une alerte. Le patient a été vu en consultation pour la dernière fois 3 mois après l’implantation.

1. Alerte : une TV non soutenue à 174 bpm, la veille de la transmission. Avec une FEVG à 30 %, une raison de recontrôler la FEVG une fois le cœur resynchronisé
2. La sonde de LBBAP (Ventricular) : seuil 0,5 V trois mois après l’implantation et 0,7 V au test quotidien, impédance 375 et 345 Ω : une sonde stable. Pas d’onde R mesurable (N/R) : les ventricules sont toujours stimulés
3. DDD 60-130 et RYTHMIQ arrêté. Le laisser arrêté : si une conduction AV spontanée est retrouvée, RYTHMIQ (AAI avec un secours VVI) laisserait revenir le bloc de branche gauche. Le but est de stimuler la branche gauche, pour resynchroniser
4. DAV stimulé 80-180 ms, DAV détecté 65-150 ms (dynamiques : plus courts aux fréquences rapides) : ici les ventricules restent stimulés. Si des cycles conduits apparaissent, un DAV plus court garantit la capture de tout le VG par la branche gauche
5. Amplitude ventriculaire 3,5 V @ 0,4 ms, son seuil mesuré chaque jour (Trend) ; stimulation unipolaire et détection bipolaire. Amplitudes et détection se programment comme pour tout stimulateur double chambre. Le seuil automatique est arrêté, mais il pourrait être utilisé sur les sondes de LBBAP
6. V stimulé 99 % depuis l’implantation. En LBBAP, chaque cycle ventriculaire stimulé est un cycle resynchronisé : le % de stimulation ventriculaire est le % de resynchronisation
7. Tendance quotidienne : les ventricules sont stimulés près de 100 % chaque jour (ligne rouge, en haut) ; la stimulation atriale varie d’un jour à l’autre (bleu)
8. L’EGM de présentation : stimulation atriale et ventriculaire à 60 bpm (AP-VP 1000 ms). Chaque cycle est stimulé par la branche gauche
9. Le test de seuil automatique de la sonde de LBBAP : l’amplitude descend depuis 0,9 V, chaque impulsion test suivie d’une stimulation de secours (VP-BP). À 0,6 V, la réponse évoquée (dernière voie) change : perte de capture (LOC). Seuil 0,7 V : les sondes de LBBAP fonctionnent avec la capture automatique
10. La TRE mémorisée à 130 bpm, environ 3 mois après l’implantation : une tachycardie sinusale à 132 bpm environ (AS), suivie à la fréquence maximale de suivi (VP-MT, 130 bpm)
11. Après 16 VP-MT, l’algorithme anti-TRE suspend le suivi pendant un cycle (P⁠MT-B) : l’événement atrial tombe dans la PRAPV allongée, (AS), et le cycle est conduit (VS), un cycle sans stimulation de la branche gauche. Comme en resynchronisation, une TRE mémorisée est souvent une tachycardie sinusale au-dessus de la FMS