Chute de la CRT chez un patient avec ectopie atriale

1. EGM de présentation de la première transmission : rythme sinusal avec ESA. Chaque événement atrial suivi entraîne une stimulation BiV 120 ms plus tard (DAV détecté fixe) : AS 498 → LVP 0 et RVP 498, décalage VG 0 ms
2. ESA 395 ms après l’événement atrial précédent : stimuler 120 ms plus tard donnerait un intervalle V-V plus court que celui de la FMS (460 ms, 130 bpm), la stimulation doit donc attendre ; la conduction propre du patient arrive avant (RVS 453, LVS 10 ms plus tard) : pas de stimulation BiV. L’ESA suivante (460) fait de même : RVS 428
3. (A⁠F) 313 : un événement atrial 207 ms après la détection VD, dans la PRAPV (240-280 ms) et plus rapide que la fréquence de déclenchement de la RTA (170 bpm) : compté pour la commutation de mode (ATR↑) mais non suivi. Il conduit : RVS 413, LVS 8. Le BiV Trigger est Off en mode normal (rapport des réglages) : aucune stimulation VG ne suit la détection VD
4. Le dispositif sait stimuler aussi vite : cette ESA (458 ms) est suivie et les deux ventricules sont stimulés à l’intervalle de la FMS, 460 ms après le cycle précédent (LVP-MT, RVP-MT 460)
5. Pourquoi RVS 623, quand le dispositif a stimulé à 460 ms quelques cycles plus tôt ? La FMS ne fait que limiter le suivi ; la stimulation est prévue 120 ms après l’AS. Ici le VD est détecté environ 110 ms après l’AS (AS 633 → RVS 623, LVS 13) : la conduction devance le DAV détecté et la stimulation BiV est perdue ; de même à AS 510 → RVS 493 (environ 105 ms)
6. Premier rapport, 6 mois de tendances : la fréquence cardiaque monte les derniers jours, max 147, moyenne 104, min 83 bpm la veille de la transmission ; la fréquence cardiaque nocturne (90 bpm) et la fréquence respiratoire (24/min) montent aussi. Les compteurs donnent 14,4 millions d’ESA depuis leur dernière remise à zéro, qui remonte à plus de 4 ans
7. Pourcentage de stimulation la veille de la transmission : VD 69 %, VG 69 % (OD 0 %). La stimulation BiV était d’environ 90-100 % depuis des mois et chute les derniers jours, quand la fréquence cardiaque monte

6 mois plus tard

Le patient a été mis sous bêtabloquant (nébivolol). Ci-dessous, la transmission 6 mois plus tard, sous nébivolol, avec les mêmes réglages

1. EGM de présentation de la seconde transmission : rythme sinusal à 55-75 bpm environ, chaque événement atrial détecté (AS) puis LVP 0 et RVP ensemble : stimulation BiV
2. Les ESA sont toujours là (ESA 588 ms après l’événement atrial précédent), mais à cette fréquence elles sont suivies : les deux ventricules sont stimulés après elles (LVP 0, RVP 588)
3. De même pour l’ESA 483 : encore plus longue que l’intervalle de la FMS (460 ms), donc suivie et stimulée en BiV. Un EGM propre : chaque cycle stimulé en BiV
4. Les 6 mois de tendances qui suivent la première transmission : la fréquence cardiaque baisse dans les deux semaines qui la suivent (max 160 → environ 110 bpm) ; max 94, moyenne 76, min 66 bpm la veille de cette transmission
5. La stimulation BiV repasse au-dessus de 90 % en deux semaines et se stabilise à 95-100 % après environ six semaines : 98 % la veille de la seconde transmission (VD 98 %, VG 98 %), plus de perte de resynchronisation