Configuration de la stimulation du ventricule gauche

Les différentes options de programmation disponibles permettent de sélectionner une polarité de stimulation LV associée à une capture myocardique fiable et durable avec le minimum de puissance nécessaire afin de maximiser la longévité de l'appareil, sans stimuler le nerf phrénique. La programmation de l'amplitude de stimulation doit optimiser la durée de vie de la batterie tout en préservant une marge de sécurité suffisante. Le seuil de stimulation épicardique du ventricule gauche est souvent plus élevé (deux fois plus élevé dans une étude) et plus variable que le seuil de stimulation du ventricule gauche. Il n'est peut-être pas possible d'obtenir une marge de sécurité aussi élevée que le double du seuil de capture car, lorsqu'elle est >2,0 V, les piles risquent d'être épuisées prématurément. Chez certains patients, l'amplitude de stimulation et la largeur d'impulsion doivent être méticuleusement programmées pour capturer le ventricule gauche sans stimulation du nerf phrénique. L'influence de la configuration de la stimulation du ventricule gauche sur la qualité de la réponse à la resynchronisation cardiaque reste à déterminer et représente rarement un critère de sélection.

L'arsenal proposé par les différents fabricants d'appareils comprend des sondes LV uni-, bi- et quadripolaires. La polarité de la stimulation est programmable dans le ventricule gauche en choisissant une sonde quadripolaire (4 électrodes) ou non quadripolaire (1 ou 2 électrodes). Si une sonde sonde LV unipolaire est implanté, une configuration unique (pointe LV vers anneau RV ou bobine RV) peut être programmée en fonction du fabricant et du type d'appareil. Avec la plupart des défibrillateurs, la bobine RV est utilisée à la place de l'anneau RV. Avec certains appareils et, selon le fabricant, le générateur d'impulsions peut participer au vecteur de stimulation, offrant la programmation de la pointe LV à générateur d'impulsions (can) comme second choix de configuration de stimulation. Le seuil est souvent plus élevé avec la configuration anneau LV-bobine RV et l'électrode LV distale (cathode) est préférentiellement utilisée comme électrode active, tandis que la bobine RV ou l'anneau LV (anode) sont utilisés comme électrode indifférente. Si une sonde LV quadripolaire est implantée, entre 12 et 17 configurations sont disponibles en fonction du fabricant et du type de dispositif. Cette multitude de choix permet d'optimiser le seuil de capture et de réduire la probabilité de stimulation du nerf phrénique. Avec un large espacement des électrodes, la séquence d'activation peut être modifiée, par exemple en choisissant une électrode distale (apicale) par rapport à une électrode proximale (basale). Ce choix peut avoir un impact positif sur le taux de réponse, malgré le manque de critères objectivement prédictifs de la qualité de la réponse au traitement. Aujourd'hui, la plupart des appareils de TRC offrent le choix d'une stimulation LV à deux sites, avec l'idée qu'une augmentation du nombre de sites stimulés diminue encore la dyssynchronie d'activation. Cette idée n'a jamais été prouvée par des essais cliniques randomisés multicentriques.

Capture anodale

L'intensité de l'impulsion influence la probabilité d'une capture anodale. La cathode à l'extrémité de la sonde LV est généralement plus petite que l'anode, ce qui explique la forte densité de courant à cet endroit. Une impulsion forte peut créer une densité de courant suffisamment élevée pour capturer le tissu près de l'anode. L'anneau RV de la CRT-P est souvent utilisé comme anode pour stimuler le ventricule gauche. Une stimulation de forte amplitude peut entraîner une capture anodale du ventricule gauche, ce qui se traduit par une stimulation en trois points : cathodes LV et RV + anode RV. La morphologie électrocardiographique est souvent légèrement modifiée par rapport à l'aspect habituel du VB. Un électrocardiogramme à 12 dérivations, au lieu du canal unique du programmateur, est généralement nécessaire pour le diagnostic. D'autre part, une capture anodale peut modifier considérablement l'analyse des tracés lors du test de seuil ventriculaire gauche. L'effet hémodynamique de ce type de stimulation, qui augmente le nombre de sites stimulés, pourrait être positif, bien que les résultats cliniques restent à voir. Une capture anodale nécessite généralement de fortes impulsions de stimulation, ce qui réduit la durée de vie des appareils.