Une CAM inappropriée

Tracé de commutation de mode avant changement de boitier chez un patient implantée d’un PM double chambre Abbott  Accent DR devenu dépendant de la stimulation réglée en DDDR. La sonde OD présentait une impédance < 100 ohms et a du être changée au cours de la procédure.

Avant la commutation de mode (CAM), on retrouve des séquences répétitives Ar Ap Vp – Ar Ap Vp

Sur les EGM il n’existe pas d’arythmie atriale. Les signaux sur l’EGM atriale lors du Ap semblent correspondent à un simple artefact de stimulation également visible sur le canal ventriculaire. Ceux en regard des Ar correspondent bien à une oreillette spontanée.

L’intervalle Vp-Ar reste globalement stable environ 300 à 320 ms jusqu’à la CAM.

Le patient étant asservi (SIR) l’espace Ar-Ap lui tend à diminuer jusqu’à la CAM.

L’espace Ap-Vp est lui identique initialement (environ 170 ms) correspondant au DAV programmé puis diminue jusqu’à 160 ms du fait de l’asservissement (SIR)

Sur le dernier complexe avant la CAM, on peut voir que le cycle s’interrompt puisque l’onde P spontanée est entendue en dehors de la PRAPV (As) avec un intervalle Vp-As autour de 320 ms. Un DAV est alors déclenché à 156 ms (As-Vp).

Puis le stimulateur commute en DDI (CAM) avec donc des As – Vp dissociés chez ce patient dépendant.

Ce tracé correspond très probablement à une NRVAS : « non reentrant ventriculo atrial synchrony » favorisé par une PRAPV trop longue et l’asservissement chez ce patient dépendant.

Suite à une perte de synchronisation AV, une conduction atriale rétrograde après Vp est survenue dans la PRAPV (intervalle Vp-Ar de 300-320 ms environ), ne recyclant donc pas les intervalles de stimulation atriale (mais incrémentant ceux de la CAM). Le patient étant asservit s’en est suivi une stimulation atriale (Ap) sans capture possible myocardique (période réfractaire du tissu atriale).

La séquence s’est ainsi répétée (Ar - Ap - Vp) jusqu’à ce qu’une onde P rétrograde tombe en dehors de la PRAPV (As). Un délai AV s’est alors déclenché à 156 ms et une TRE aurait du logiquement débutée mais le stimulateur a commuté au même moment en DDI (CAM).

En toute fin de tracé on peut voir un défaut d’écoute atriale, immédiatement suivi d’un Ap du fait de l’asservissement avec donc probable absence de capture atriale (période réfractaire du tissu atriale) expliquant la perte de synchronisation AV qui a pu déclencher cette NRVAS.