Bloc de branche droit + hémibloc antérieur gauche (ECN)
Tracé
N° 9
Library
Pathology
Patient
Homme de 77 ans avec myocardiopathie dilatée, hospitalisé pour syncope.
Exergue
Une association sur l'électrocardiogramme entre bloc de branche droit, hémibloc antérieur gauche et intervalle PR allongé ne traduit pas forcément l'existence d'un bloc trifasciculaire. La démonstration d'un intervalle HV long durant l'exploration électrophysiologique confirme le diagnostic de bloc trifasciculaire et démontre le retard de conduction dans le fascicule restant (hémibranche postérieure gauche).
Dossiers possibles
- Découverte d’un bloc bifasciculaire dans un contexte de syncope à l’emporte pièce. Si le Holter-ECG des 24 heures ne montre pas de BAV III paroxystique, une exploration électrophysiologique est réalisée avec implantation d'un stimulateur cardiaque en cas de mise en évidence d'un intervalle HV long.
Les petits trucs de Rémi
- En ce qui concerne le PR long associé au bloc bi-fasciculaire, « plus c’est long, plus c’est bon »: un PR très long (>300ms) est plus probablement lié à un trouble de conduction nodal, et le HV est le plus souvent normal. Cependant, seule l’exploration électrophysiologique peut prouver la bonne conduction de l’hémi-branche restante.
- Syncope + alternance bloc de branche droit et bloc de branche gauche = indication formelle à un pacemaker (bloc trifasciculaire)
- Le bloc de branche gauche complet peut être considéré physiologiquement comme un bloc bifasciculaire (hémibranches antérieure et postérieure bloquées). Donc : syncope + bloc de branche gauche = exploration électrophysiologique (ou pacemaker d’emblée si le Holter-ECG des 24h ou la surveillance télémétrique retrouve un épisode de BAV III paroxystique)
Ce que dit le référentiel
Le bloc bifasciculaire est mentionné comme une forme clinique à connaitre de bloc de branche. En cas de syncope, il est précisé qu’il faut éliminer également de principe un trouble du rythme ventriculaire qui est une hypothèse diagnostique différentielle dans un contexte de cardiopathie associée… Il est également précisé qu’il ne faut pas abusivement parler de bloc trifasciculaire en cas de bloc bifasciculaire + PR long, avant d’avoir la preuve que le HV est long. Enfin, le bloc droit alternant avec le bloc gauche est bien noté comme une forme de bloc trifasciculaire.
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Cet électrocardiogramme montre un aspect de bloc bifasciculaire (bloc de branche droit + hémibloc antérieur gauche) et un PR modérément allongé. Cette association est parfois à tort considérée comme un bloc trifasciculaire. En effet, cet électrocardiogramme ne permet pas isolément d'affirmer l'existence d'un bloc trifasciculaire, puisque le PR long peut être le résultat d'un ralentissement dans le nœud auriculo-ventriculaire (bloc bifasciculaire) et non pas dans l'hémibranche postérieure gauche, le fascicule restant. Il ne s'agit pas uniquement d'un problème de sémantique, puisque le pronostic diffère en fonction du degré d'extension des troubles conductifs. Il faut...