Induction avec seuil de défibrillation élevé

Environ 30% des patients implantés d’un défibrillateur meurent de mort subite en rapport pour un certain nombre avec un échec de défibrillation. La vérification de l’efficacité de la défibrillation et de l’existence d’une marge suffisante est un des intérêts majeurs de la procédure d’induction d’une arythmie ventriculaire en fin d’implantation. Il faut toutefois garder en mémoire que l’efficacité de la défibrillation lors de cette procédure ne garantit pas un seuil de défibrillation stable dans le suivi, particulièrement si le traitement médical est modifié. Le seuil de défibrillation correspond à l’énergie minimale délivrée qui permet la réduction de la fibrillation ventriculaire. A la différence d’un seuil de stimulation, le seuil de défibrillation n’est pas une valeur absolue au-dessus de laquelle la défibrillation sera toujours efficace et en dessous, toujours inefficace. On ne détermine qu’une probabilité de succès de défibrillation. Seule la répétition du test augmente la probabilité d’un choc de même énergie. Après 5 chocs de même énergie, la probabilité atteint 97,5 %. Cela parait difficilement réalisable en pratique clinique.

Différentes options sont disponibles chez ce patient. Il est par exemple possible de modifier l’aspect et la polarité de l’onde de choc. Sur un défibrillateur Abbott, on peut programmer de façon indépendante la durée des 2 phases d’un choc biphasique. L’optimisation de ces durées en fonction de l’impédance permettrait de réduire le seuil de défibrillation particulièrement lorsque le seuil est élevé. En nominal, le coil ventriculaire droit est l’anode, ce qui peut être inversé sans garantie d’efficacité supplémentaire.

Chez ce patient, la sonde de défibrillation mono coïl était initialement positionnée au plancher du ventricule droit, le coïl distal à cheval sur la tricuspide. Cette position sub-optimale de la sonde peut expliquer au moins partiellement l’existence d’un seuil de défibrillation élevé car le champ électrique du choc englobe mal la masse musculaire cardiaque. Un repositionnement de la sonde au niveau du septum haut a permis d’obtenir une bonne détection et le succès d’un choc de défibrillation de 25 Joules sur 2 épisodes successifs de FV induite assurant d’une marge de sécurité suffisante.

Il est à noter également que le patient bénéficie d’un traitement par amiodarone qui augmente le seuil de défibrillation. Son interruption peut permettre de réduire le seuil de défibrillation mais expose probablement le patient à un risque accru de survenue d’arythmies ventriculaires.