Effort, algorithme anti-TRE et détection ventriculaire gauche
Tracé
Constructeur Boston Scientific
Prothèse CRT
Chapitre Optimisation des délais AV et délais VV
N° 14
Patient
Homme de 73 ans, implanté d'un défibrillateur Autogen dans le cadre d'une myocardiopathie dilatée avec bloc de branche gauche; à l'interrogation des mémoires, épisode de TRE diagnostiqué par le dispositif.
Tracé
- cycle AS, RVP-LVP avec tachycardie sinusale;
- cycle AS-VPMT (maximal tracking rate: fréquence maximale de suivi);
- après 16 cycles AS-VPMT consécutifs, diagnostic de TRE;
- allongement de la PRAPV à 500 ms; l'activité atriale qui suit est détectée dans la PRAPV (AS) et ne synchronise pas de délai atrio-ventriculaire; conduction spontanée chez ce patient non dépendant avec aspect caractéristique de bloc de branche gauche (retard de l'activation ventriculaire gauche par rapport à l'activation ventriculaire droite);
- poursuite de la tachycardie sinusale; stimulation ventriculaire droite avec délai AV long pour ne pas dépasser la fréquence maximale synchrone; inhibition de la stimulation ventriculaire gauche, le couplage entre une éventuelle stimulation ventriculaire gauche et la détection ventriculaire gauche précédente étant trop court;
- perte de la resynchronisation prolongée avec poursuite des mêmes séquences: détection biventriculaire (RVS-LVS) puis stimulation ventriculaire droite avec inhibition de la stimulation ventriculaire gauche (RVP-MT - Inh-LVP).
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Ce tracé est un nouvel exemple d'intervention de l'algorithme anti-TRE sur un épisode de tachycardie sinusale d'effort chez un patient où la fréquence maximale synchrone a été programmée trop basse. La fin du tracé est plus étonnante avec une perte prolongée de la stimulation biventriculaire (alternance entre stimulation mono-ventriculaire droite et détection ventriculaire). Cet épisode illustre une des limites de la programmation de la détection ventriculaire gauche qui peut parfois favoriser la baisse du pourcentage de stimulation biventriculaire. Cet algorithme a été proposé pour éviter de stimuler en période vulnérable à la suite d'une extrasystole ventriculaire gauche tardivement détectée par la sonde ventriculaire droite. On peut voir sur ce tracé que la programmation d'une détection ventriculaire gauche peut entrainer une perte de la resynchronisation surtout à l'effort chez les patients avec bloc de branche gauche. La tachycardie et le retard de la dépolarisation ventriculaire gauche lors de l'activation spontanée impliquent que seule une stimulation ventriculaire droite devient possible sur le cycle suivant la détection ventriculaire, la stimulation ventriculaire gauche étant inhibée par la fenêtre de protection.
Chez ce patient, il est donc nécessaire d'augmenter la fréquence maximale de suivi pour éviter l'intervention inadaptée de l'algorithme anti-TRE. En ce qui concerne la détection ventriculaire gauche, il est possible de la déprogrammer ou de diminuer la durée de la période réfractaire ventriculaire gauche.