Baisse du pourcentage de stimulation biventriculaire sur écoute croisée

Tracé

N° 21

Constructeur Medtronic Prothèse CRT Chapitre Réglage des paramètres d'adaptation

Patient

Homme de 68 ans implanté d’un défibrillateur triple chambre Viva XT CRT-D dans le cadre d’une myocardiopathie dilatée avec bloc de branche indifférencié; interrogation de contrôle avec mise en évidence d’une baisse du pourcentage de stimulation biventriculaire.

Tracé

Episode de détection ventriculaire enregistré dans les mémoires;

3 cycles consécutifs AR-VS;
commutation de mode (MS : mode switch) avec reprise du synchronisme atrial (mode DDD);
alternance cycles AS-BV-Ab; probable écoute croisée ventriculo-atriale;
commutation vers le mode DDIR (MS);
mode asynchrone (DDIR) donc absence de délai AV sur activité atriale spontanée; réapparition de ventricules spontanés (VS);

Enregistrement d’un épisode de TA/FA dans les mémoires;

sur le graphe, aspect en rail (alternance entre 2 fréquences atriales) compatible avec une écoute croisée;
écoute croisée probable sur ventricules spontanés; on constate que la séquence AR-VS-Ab est fixe, sauf sur certains cycles où l’intervalle VS-Ab peut être très court;
interruption momentanée de l’écoute croisée;
commutation vers un mode synchrone (MS);
reprise de l’écoute croisée;
diagnostic d’un épisode de FA et commutation de mode (DDIR);
absence de stimulation biventriculaire (ventricules spontanés);
épisode diagnostiqué FA par le dispositif et ayant duré 20 secondes;

Tracé enregistré lors de la consultation;

stimulation biventriculaire et écoute croisée, le signal ventriculaire étant entendu par le canal atrial dans la PRAPV (AR);
diminution de la sensibilité atriale (programmation de 0.3 à 0.6 mV);
disparition de l’écoute croisée.

Commentaires

Dans un défibrillateur implantable double ou triple chambre, toute stimulation dans une des cavités (canal atrial ou canal ventriculaire) génère un blanking dans l'autre cavité (canal ventriculaire ou canal atrial) pour éviter le risque d'écoute croisée. La programmation de fenêtres longues sans détection possible dans l'oreillette à la suite d'une détection ou d'une stimulation ventriculaire majore toutefois le risque de sous-détection d'une arythmie atriale et limite les capacités du dispositif à discriminer l'origine des arythmies qui est basée sur la comparaison entre fréquence atriale et fréquence ventriculaire. L'optimisation du blanking atrial post-ventriculaire représente une étape essentielle de la programmation avec pour objectif de trouver un équilibre entre détection correcte des signaux atriaux et risque minimal d'écoute croisée. Pour les nouvelles plateformes de stimulateur et de défibrillateur, 3 options sont programmables:

blanking absolu correspondant à un blanking traditionnel avec absence totale de détection et absence de marqueur;
blanking partiel: si programmé à 150 ms par exemple, il se décompose en 30 ms de blanking absolu sans détection possible puis 120 ms avec détection possible sans modification du niveau de sensibilité atriale programmé, tout signal atrial détecté étant marqué Ab sur la chaine de marqueur;
blanking partiel +: si programmé à 150 ms par exemple, il se décompose en 30 ms de blanking absolu sans détection possible puis 120 ms avec détection possible mais avec baisse temporaire du niveau de sensibilité atriale pour réduire le risque d'écoute croisée; tout signal atrial détecté étant marqué Ab sur la chaine de marqueur. La détection d’un signal atrial dans le blanking partiel ou le blanking partiel + n’induit pas de délai AV mais est comptabilisé pour l’analyse de la fréquence atriale dans le processus de discrimination et dans l’algorithme de repli;

Les mémoires du défibrillateur et les électrogrammes des épisodes enregistrés doivent être systématiquement vérifiés pour confirmer le diagnostic porté par l’appareil. Chez ce patient, les mémoires du défibrillateur étaient saturées d’épisodes de courte durée diagnostiqués à tort arythmie atriale en rapport avec une écoute croisée. Ces épisodes répétés étaient responsables d’une baisse sensible du pourcentage de stimulation biventriculaire. Un changement de programmation de partiel à partiel + n'a pas permis de corriger le problème. En revanche, une reprogrammation de la sensibilité atriale constante à 0.6 mV a été efficace.

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