Détection ventriculaire à l’effort
Tracé
Constructeur Medtronic
Prothèse CRT
Chapitre Réglage à l'effort
N° 12
Patient
Homme de 51 ans implanté d’un défibrillateur triple chambre Consulta CRT-D dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique avec bloc de branche gauche; bon répondeur à la resynchronisation; réalisation d’une épreuve d’effort (flexions répétées) avec la tête de télémétrie appliquée sur le boitier.
Tracé
La première ligne correspond à une dérivation électrocardiographique avec les marqueurs superposés, la seconde à l’EGM bipolaire VD, la troisième à l’EGM atrial et la quatrième à l’EGM spire VD/distal VG;
- rythme sinusal et stimulation biventriculaire au repos (AS-BV);
- enregistrement réalisé au cours d’un effort expliquant la qualité moyenne de l’enregistrement de l’électrocardiogramme; fréquence atriale correspondant à la fréquence maximale synchrone programmée et persistance de cycles AS-BV;
- accélération de la fréquence atriale au delà de la fréquence maximale synchrone; légère augmentation du délai AV puis réapparition de la conduction spontanée avec perte de la stimulation biventriculaire (cycles AS-VS);
- arrêt de l’effort; persistance de cycles AS-VS;
- ralentissement de la fréquence sous la fréquence maximale synchrone programmée et reprise de la stimulation biventriculaire.
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Chez un patient resynchronisé, les objectifs principaux d’une programmation différentiée à l’effort sont de maintenir une capture biventriculaire permanente et effective pour des fréquences cardiaques élevées, d’assurer une bonne contribution de la systole atriale au débit cardiaque avec maintien du synchronisme atrio-ventriculaire et de permettre une accélération adaptée de la fréquence cardiaque qui constitue l’élément fondamental de l’adaptation du débit cardiaque à l’effort particulièrement chez les patients insuffisants cardiaques.
La vérification du maintien d’une stimulation et d’une capture biventriculaire permanente à l’effort doit faire partie du bilan standard d’un patient resynchronisé. La mise en évidence dans les mémoires d’épisodes de détection ventriculaire lorsqu’ils surviennent lors de fréquences sinusales élevées doit faire suspecter une perte de stimulation à l’effort. Il existe différentes causes pouvant entrainer une baisse de la stimulation biventriculaire à l’effort: défaut de détection atriale, fréquentes extrasystoles ventriculaires, arythmies soutenues auriculaires ou ventriculaires, espace PR à l’effort plus court que le délai AV programmé, fréquence maximale synchrone programmée trop basse par rapport aux capacités du patient. La réalisation d’une épreuve d’effort permet de confirmer les prérequis au bon fonctionnement de l’appareil: bonne détection atriale chez les patients sans insuffisance chronotrope, asservissement adapté chez les patients avec insuffisance chronotrope, point de 2/1 non atteint à l’effort (raccourcissement délai AV et PRAPV Auto), réglage adéquat de la fréquence cardiaque maximale synchrone et /ou de la fréquence maximale asservie, absence d’arythmie à l’effort (arythmie supra-ventriculaire, nombreuses ESV, arythmie ventriculaire, tachycardie par réentrée-électronique).
Le tracé enregistré chez ce patient montre que lors d'une tachycardie sinusale d’effort, sa fréquence cardiaque dépasse la fréquence maximale synchrone programmée. Chez un patient en bloc auriculo-ventriculaire complet, cela engendrerait un fonctionnement Wenckebach. Chez ce patient avec conduction auriculo-ventriculaire préservée, aucune stimulation ventriculaire n’étant possible au delà de la fréquence maximale synchrone, le délai AV s’allonge puis la conduction spontanée réapparait avec perte de la stimulation biventriculaire à l’acmé de l’effort. Il n’y a pas de raison de brider la fréquence maximale synchrone programmée en dessous des capacités d’accélération du rythme du patient à l’effort. Ce type d’épisode est toutefois très rarement symptomatique car il ne s’associe pas avec une chute brutale de fréquence cardiaque. Une augmentation de la fréquence maximale synchrone à 140 battements/minute a permis de supprimer ce type d’épisode. Cette nouvelle programmation a été validée par la réalisation d’une nouvelle épreuve d’effort qui a permis de confirmer la persistance d’une stimulation et d’une capture biventriculaire au maximum des capacités du patient.