un bien curieux mode ...

EGM d'un patient implanté pour BAV complet avec un double chambre Sorin Symphony DR

le boitier a été reglé depuis le début en mode DDTV car le patient est dépendant et la sonde ventriculaire est unipolaire

patient totalement asymptomatique, constantes de la sonde normales, tracés EGM retrouvés dans la mémoire du stimulateur

que se passe t il ? est ce que ce mode de stimulation vous parait adapté et surtout prudent ?

En mode DDTV, l'appareil stimule le ventricule en réponse à toute détection ventriculaire (sauf dans le délai AV), ceci pour palier aux surdétections possible en cas de dépendance au pace-maker, comme dans notre cas (équivalent a un mode VVT mais en double chambre). C'était une particularité des appareils Ela Medical (avec le mode DDTA et DDTAV qui font la meme chose pour l'oreillette ou les deux cavités).

Sur ces EGM, on voit des myopotentiels et des évenements ventriculaires marqués RVb (R pour "evenement en période refractaire" et "b" pour "bruit") concommitants qui sont des évenements ventriculaires stimulés  "triggés", déclenchés par ces détections: l'appareil a donc fort justement stimulé sur des détections ventriculaires, qui sont secondaires à des potentiels non cardiaques et a donc évité une asystolie (qui serait survenue en mode VVI, VDD, DDD ou DDI usuels).

Le probleme ici est la fréquence de ces stimulations. On note que parfois elles surviennent sur la fin de l'onde T du QRS stimulé précédant avec des fréquences voisinnes de 200/mn.

Apres renseignement aupres de la firme Sorin, l'appareil peut «  trigger » sur toute détection ventriculaires en dehors des périodes réfractaires absolues (93 ou 95 ms). Après un marqueur RVb une nouvelle période réfractaire ventriculaire absolue s'applique. Néanmoins, la fréquence max de stimulation réellement appliquée par le hardware ne peut en aucun cas dépasser une fréquence de 195 cpm (307 ms) . Il y a donc une différence entre ce qui est affiché sur les EGM/marqueurs et ce qui est réellement appliqué en terme de stimulation. Les seuls marqueurs ne permettent pas de savoir si la stimulation est réellement délivrée ou non.

Quoique ce mode de fonctionnement soit efficace contre les surdétections, on peut s'interroger du caractère anodin de délivrer une stimulation ventriculaire si précoce (reproduisant ce que l'on fait lors de la stimulation ventriculaire programmée) et surtout quand elle est délivrée comme ici en phase vulnérable du ventricule, qui pourrait théoriquement engendrer des arythmies ventriculaires malignes en cas d'ischémie, de cardiopathie évoluée ou de troubles ioniques. Une fréquence maximale de stimulation plus basse aurait été tout aussi efficace et plus "safe" et on s'étonne de la valeur de ce paramétre.

Pensez vous qu'on doive déprogrammer ce mode DDTV et repasser en DDD conventionnel en adaptant la sensibilité ventriculaire ?