Trace 8.4 : Tachycardie ventriculaire due à une cardiomyopathie ischémique

Les progrès considérables réalisés dans la prévention, le diagnostic et le traitement des syndromes coronariens ont permis d’allonger considérablement la survie après un infarctus du myocarde. Malgré ces avancées, le suivi à long terme de ces patients reste marqué par un risque important de troubles du rythme ventriculaire et par une augmentation significative de l’incidence de la mort subite. Les cardiomyopathies ischémiques sont responsables d’environ les trois quarts des tachycardies ventriculaires documentées. Longtemps après un infarctus, le substrat myocardique présente un certain nombre d’altérations structurelles et fonctionnelles, micro- et macroscopiques, susceptibles de favoriser l’apparition d’arythmies ventriculaires. L’existence d’une séquelle de nécrose est associée à la présence de zones de conduction lente, condition préalable à la mise en place de circuits de réentrée et à l’apparition d’une tachycardie ventriculaire monomorphe pouvant survenir à tout moment au cours de l’évolution de la maladie, parfois des années après la survenue d’un infarctus.

L'électrocardiogramme d'une tachycardie ventriculaire due à une séquelle d'infarctus présente certaines caractéristiques :

1. Les tachycardies ventriculaires secondaires à une réentrée autour d'une cicatrice myocardique sont généralement monomorphes ; il est toutefois possible d'observer différentes morphologies chez un même patient pour une même cicatrice d'infarctus (pléomorphisme), le point d'émergence de l'onde d'activation provenant de la cicatrice pouvant varier et modifier le sens de la propagation électrique dans le myocarde environnant ;
2. La morphologie des complexes QRS lors d’un épisode de tachycardie ventriculaire dépend de la localisation de la cicatrice et du circuit de réentrée au sein de cette cicatrice ; l'analyse de l'électrocardiogramme de surface permet d'orienter une éventuelle procédure d'ablation, même si la présence d'une nécrose myocardique modifie les règles de projection de l'activation électrique et rend l'interprétation et les tentatives de localisation plus difficiles ; un retard à droite suggère un circuit émanant du ventricule gauche ; un retard à gauche suggère une origine ventriculaire droite ou septale (possibilité d’un retard à gauche ou à droite) ; un axe gauche supérieur à moins 45 degrés suggère une origine diaphragmatique, tandis qu’un axe droit suggère une origine haute ; une concordance négative (complexes QRS négatifs de V1 à V6) suggère une origine apicale, une concordance positive (complexes QRS positifs de V1 à V6) suggère une origine basale, avec des erreurs possibles en cas de déformation thoracique importante ; en cas d’anévrisme ventriculaire gauche, des schémas électrocardiographiques apparemment paradoxaux de retard gauche ont été mis en évidence ; l’analyse de la première partie du QRS peut permettre de déterminer un point d’émergence épicardique : présence d’une onde pseudo-delta et d’un allongement important de la déviation intrinsèque ; la détermination de l’origine endocardique ou épicardique peut être déterminante au moment de lancer une procédure d’ablation ;
3. Les tachycardies ventriculaires dues à une cicatrice résultant d’un infarctus du myocarde présentent souvent un complexe QRS relativement élargi (> 150 ms) avec un profil en encoche et une dépression marquée du segment ST ; les complexes QRS les plus larges sont enregistrés pour les circuits provenant de la paroi latérale du ventricule gauche et les plus étroits pour ceux provenant du septum ; d’autres facteurs associés peuvent influencer la durée du complexe QRS (cardiomyopathie hypertrophique, traitement antiarythmique) ;
4. l'électrocardiogramme intercritique est souvent évocateur, avec des signes de séquelles de nécrose compatibles avec le circuit de tachycardie ;