Ce patient présentait des syncopes survenant dans le contexte d’un intervalle QT extrêmement long, induit par la coexistence d’une cardiopathie ischémique, d’un taux sérique de potassium à la limite (3,5 à l’admission) dû à une diarrhée, et par la prise simultanée de deux médicaments contribuant à l’allongement de l’intervalle QT : un macrolide et un antihistaminique. L'arrêt de ces traitements et une supplémentation en potassium ont permis de corriger ce syndrome du QT long et d'éviter la réapparition des torsades de pointes et des syncopes. La liste des médicaments à éviter à l'avenir en raison de leur effet de prolongation de l'intervalle QT a été communiquée à la patiente et à son médecin traitant.
L'allongement iatrogène de l'intervalle QT est connu depuis plusieurs décennies, depuis la découverte des torsades de pointes à la suite de l'instauration d'un traitement à la quinidine, un antiarythmique de classe 1 qui allonge le potentiel d'action et l'intervalle QT en interférant avec le fonctionnement des canaux potassiques. L'allongement de l'intervalle QT ne se limite pas aux médicaments prescrits en cardiologie, mais peut également être observé avec certains psychotropes, antibiotiques, antihistaminiques, etc. Le risque potentiellement mortel lié aux troubles du rythme cardiaque associés représente un véritable cauchemar pour l'industrie pharmaceutique et pour les équipes médicales, car la survenue d'arythmies est le plus souvent rare, voire exceptionnelle, mais ses conséquences sont catastrophiques. Un certain nombre de médicaments ont ainsi été retirés du marché. La question d’une surveillance minimale nécessaire se pose également. L’allongement possible de l’intervalle QT suite à la mise en place d’un traitement par macrolides est connu et associé à une augmentation modeste mais significative de la survenue d’un trouble du rythme grave (1 cas pour 8 000 patients) ou d’une mort subite (1 cas pour 30 000 patients). La question du retrait de ce traitement du marché s’est posée, bien qu’un macrolide constitue le traitement de première intention pour certaines maladies (pneumonie communautaire, traitement de l’Helicobacter pylori, légionellose) et que les alternatives soient peu nombreuses et présentent elles aussi certaines limites (effets indésirables, risque de résistance).
La question du suivi à mettre en place après l'instauration de ce traitement se pose. Si la réalisation d'un électrocardiogramme systématique chez les patients hospitalisés est sans doute réalisable, il n'en va pas de même lorsque le traitement est instauré à domicile. De plus, l’interprétation du tracé et la détection d’un intervalle QT prolongé peuvent s’avérer difficiles (ce qui n’est pas le cas chez ce patient chez qui l’allongement du QT est “ monstrueux ”). Il n’est probablement pas recommandé de prescrire simultanément deux médicaments prolongeant l’intervalle QT, et il est conseillé de vérifier le tracé électrocardiographique chez les patients présentant un ou plusieurs facteurs de risque associés : hypokaliémie, hypomagnésémie, etc.
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