L'électrocardiogramme enregistré correspond à un tracé typique de tachycardie ventriculaire fasciculaire chez un cœur sain. Ce type de tachycardie survient principalement chez les jeunes adultes en l'absence de pathologie cardiaque sous-jacente, avec une prédominance masculine. Les crises de tachycardie peuvent être soutenues et parfois prolongées (plusieurs heures) ; elles surviennent le plus souvent au repos, bien que l’effort physique et le stress puissent parfois constituer un facteur déclenchant, et s’accompagnent principalement de symptômes tels que des palpitations plutôt que de syncopes très rares ou d’une évolution vers une arythmie cardiaque. Ces tachycardies, considérées comme bénignes puisqu’elles ne dégénèrent pas en fibrillation ventriculaire, représentent environ 10% des tachycardies dites idiopathiques chez un cœur sain.
Le mécanisme à l'origine de ces tachycardies a longtemps fait l'objet de débats, bien qu'il soit désormais établi que la tachycardie est liée à un phénomène de réentrée, celle-ci pouvant être provoquée et stoppée assez facilement par une stimulation auriculaire ou ventriculaire. On parle de tachycardie fasciculaire même s’il n’est pas certain que, du point de vue du substrat, le circuit comprenne uniquement du tissu fasciculaire ou également le myocarde environnant. Dans sa forme la plus courante, la voie antérograde parcourt le septum de la base vers l’apex, puis pénètre dans les fibres de Purkinje dans le tiers inférieur du septum, l’activation rétrograde se produisant principalement le long du faisceau postérieur et, plus rarement, le long du faisceau antérieur.
Une tachycardie fasciculaire présente donc certaines caractéristiques électrocardiographiques :
• une tachycardie monomorphe, généralement comprise entre 140 et 200 bpm
• des complexes QRS souvent très peu élargis (moins larges que pour la plupart des autres types de tachycardie ventriculaire), compris entre 100 et 140 ms ; l'intervalle RS (délai entre le début du complexe QRS et le pic de l'onde S) est souvent court (60 à 80 ms), ce qui reflète des forces électriques rapides au début du QRS, associées à l’activation rapide par les fibres de Purkinje, alors qu’il peut dépasser 100 ms pour d’autres types de tachycardie ventriculaire
• motif de retard à droite
• la déviation de l’axe dépend de la localisation du site de réentrée ; dans la forme la plus courante (90 à 95% des cas), l’axe est décalé vers la gauche ou à l’extrême gauche, ce qui correspond à un point de sortie du circuit situé à proximité de l’hémibranche postérieure ; dans la forme moins fréquente (5 à 10% des cas), l’axe est décalé vers la droite, ce qui correspond à un point de sortie du circuit situé à proximité de l’hémibranche antérieure ; il existe une troisième forme exceptionnelle où le point de sortie est situé dans la partie supérieure du septum, avec un tracé électrocardiographique plus atypique caractérisé par un QRS étroit accompagné d’un retard à droite ou à gauche ;
• le tableau typique d'un bloc de branche droit avec axe gauche peut conduire à un diagnostic erroné de tachycardie supraventriculaire avec aberration de conduction ; certains signes électrocardiographiques, lorsqu'ils sont présents, permettent d'affirmer qu'il s'agit bien d'une tachycardie ventriculaire : dissociation auriculo-ventriculaire, complexes de capture et/ou de fusion ;
• L'électrocardiogramme de base est généralement normal, même si des troubles non spécifiques de la repolarisation peuvent être observés après un épisode de tachycardie (ondes T négatives).
Le traitement proposé dans ce contexte dépend de la fréquence et de la gravité des symptômes. Historiquement, ces tachycardies se sont révélées sensibles au vérapamil (il s’agit d’un critère diagnostique) tout en étant plutôt résistantes à l’amiodarone. En pratique clinique, un traitement préventif par bêtabloquants est généralement prescrit en première intention, bien que certains patients présentant des épisodes très espacés et bien documentés ne nécessitent pas de traitement. Lorsque le traitement médical est peu efficace ou mal documenté, une ablation par radiofréquence peut être proposée, avec un taux de réussite élevé et un taux de récidive limité. Certaines complications, telles que des blocs de branche temporaires ou permanents, ont été décrites.
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