Cette patiente présentait des syncopes survenant dans le cadre d’un intervalle QT extrêmement long induit par la coexistence entre une cardiopathie ischémique, des chiffres de kaliémie limites (3.5 à l’entrée) à la suite des diarrhées et par une double prise médicamenteuse favorisant l’allongement de l’intervalle QT: un macrolide et un antihistaminique. L’arrêt de ces traitements et une recharge potassique ont permis de corriger cet aspect de QT long et d’éviter la récidive des torsades de pointes et des syncopes. La liste des médicaments à éviter dans l’avenir car allongeant l’intervalle QT a été transmise à la patiente et à son médecin traitant.

L’allongement iatrogène de l’intervalle QT est connu depuis plusieurs décennies avec la mise en évidence de torsades de pointes après l’introduction d’un traitement par quinidine, un traitement antiarythmique de classe 1 allongeant le potentiel d’action et l’intervalle QT en interférant avec le fonctionnement des canaux potassiques. L’allongement de l’intervalle QT n’est pas uniquement l’apanage des médicaments prescrits à visée cardiologique mais peut également être observé avec certains psychotropes, antibiotiques, antihistaminiques … Le risque potentiellement létal des troubles du rythme associés représente un véritable cauchemar pour l’industrie pharmaceutique et pour les équipes médicales, car la survenue d’arythmies est le plus souvent rare voire exceptionnelle mais aux conséquences catastrophiques. Un certain nombre de médicaments a été retiré du marché dans ce cadre. La question de la surveillance minimale nécessaire est également posée. L’augmentation possible de l’intervalle QT après introduction d’un traitement par macrolide est connue et associée avec une augmentation modeste mais significative de la survenue d’un trouble du rythme sévère (1 cas pour 8000 patients) ou d’une mort subite (1 cas tous les 30000 patients). La question de retirer ce traitement du marché s’est posée même si il faut intégrer le fait qu’un macrolide est le traitement de première ligne dans le cadre de certaines pathologies (pneumopathie communautaire, traitement de l’Helicobacter Pylori, légionnelose) et que les alternatives ne sont pas nombreuses et sont également associées à certaines limites (effets indésirables, risque de résistance).

La question de la surveillance à proposer après l’introduction de ce traitement est posée. La réalisation d’un électrocardiogramme systématique chez les patients hospitalisés est probablement possible mais non applicable quand l’introduction du traitement est réalisée au domicile. De plus, l’interprétation du tracé et la mise en évidence d’un intervalle QT allongé peut s’avérer difficile (pas chez cette patiente où l’augmentation du QT est “monstrueuse”). Il est probablement déconseillé de prescrire en même temps 2 médicaments allongeant l’espace QT et il est recommandé de vérifier l’aspect électrocardiographique chez les patients présentant 1 ou plusieurs facteurs de risque associés: hypokaliémie, hypomagnésémie …