Cette patiente présentait des syncopes survenant dans le cadre d’un intervalle QT extrêmement long induit par la coexistence d’une cardiopathie ischémique, des taux de potassium sérique limites (3,5 à l’admission) suite à des diarrhées et d’une double prise médicamenteuse favorisant l’allongement de l’intervalle QT : un macrolide et un antihistaminique. L’arrêt de ces traitements et une réhydratation potassique ont permis de corriger cet allongement de l’intervalle QT et d’éviter la récidive des torsades de pointes et des syncopes. La liste des médicaments à éviter à l’avenir en raison de leur effet d’allongement de l’intervalle QT a été transmise à la patiente et à son médecin traitant.
L’allongement iatrogène de l’intervalle QT est connu depuis plusieurs décennies, avec la mise en évidence de torsades de pointes après l’instauration d’un traitement par la quinidine, un traitement antiarythmique de classe 1 qui allonge le potentiel d’action et l’intervalle QT en interférant avec le fonctionnement des canaux potassiques. L’allongement de l’intervalle QT n’est pas l’apanage des médicaments prescrits à visée cardiologique, mais peut également être observé avec certains psychotropes, antibiotiques, antihistaminiques… Le risque potentiellement mortel lié aux troubles du rythme cardiaque associés représente un véritable cauchemar pour l’industrie pharmaceutique et pour les équipes médicales, car la survenue d’arythmies est le plus souvent rare, voire exceptionnelle, mais ses conséquences sont catastrophiques. Un certain nombre de médicaments ont été retirés du marché dans ce contexte. La question de la surveillance minimale nécessaire se pose également. L’allongement possible de l’intervalle QT après l’instauration d’un traitement par macrolide est connu et associé à une augmentation modeste mais significative de la survenue d’un trouble du rythme grave (1 cas pour 8 000 patients) ou d’une mort subite (1 cas pour 30 000 patients). La question du retrait de ce traitement du marché s’est posée, même s’il faut tenir compte du fait qu’un macrolide constitue le traitement de première intention dans le cadre de certaines pathologies (pneumonie communautaire, traitement de l’Helicobacter pylori, légionellose) et que les alternatives sont peu nombreuses et présentent également certaines limites (effets indésirables, risque de résistance).
La question se pose de savoir quelle surveillance mettre en place après l’instauration de ce traitement. La réalisation d’un électrocardiogramme systématique chez les patients hospitalisés est probablement possible, mais elle n’est pas applicable lorsque le traitement est instauré à domicile. De plus, l’interprétation du tracé et la mise en évidence d’un allongement de l’intervalle QT peuvent s’avérer difficiles (ce qui n’est pas le cas chez cette patiente, chez qui l’allongement du QT est “ monstrueux ”). Il est probablement déconseillé de prescrire simultanément deux médicaments allongeant l’intervalle QT et il est recommandé de vérifier le tracé électrocardiographique chez les patients présentant un ou plusieurs facteurs de risque associés : hypokaliémie, hypomagnésémie…
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