Ces tracés sont évocateurs de l’existence chez ce jeune patient, d’une tachycardie jonctionnelle permanente par rythme réciproque (PJRT pour les anglo-saxons), un type de tachycardie réentrante sur voie accessoire relativement rare et décrite initialement par le Professeur Coumel (autre dénomination utilisée, tachycardie de Coumel). Les tachycardies débutent généralement chez le nourrisson ou chez l’enfant, peuvent être parfaitement tolérées et découvertes lors d’un examen systématique chez un jeune patient asymptomatique. Elles peuvent toutefois s’exprimer dans les formes sévères par des signes d’insuffisance cardiaque avec développement d’une véritable cardiomyopathie rythmique. Ces tachycardies réciproques sont souvent chroniques, subintrantes ou permanentes.

Au cours de la tachycardie, l’influx descend vers les ventricules par les voies nodo- hisiennes et remonte vers l’oreillette via une voie accessoire localisée de façon prédominante dans la zone postéro-septale de la jonction auriculo-ventriculaire (située proche de l’orifice du sinus coronaire). Cette voie accessoire a des caractéristiques très particulières puisque la conduction rétrograde vers l’oreillette est lente et décrémentielle. Une période réfractaire antérograde longue de la voie accessoire explique le démarrage fréquent de ce type tachycardie à la faveur d’accélérations modestes du rythme sinusal (accélération de la fréquence cardiaque, blocage de l’activation de la voie accessoire en antérograde car elle est en période réfractaire, transmission par le nœud auriculo-ventriculaire, conduction rétrograde par la voie accessoire sortie de sa période réfractaire et début du circuit de réentrée). Ce type de voie accessoire a comme les structures nodales des propriétés de conduction décrémentielle (possibilité de phénomène de Wenckebach rétrograde) et est donc parfois considéré comme correspondant à un nœud auriculo-ventriculaire accessoire.

Les différentes caractéristiques anatomiques et électrophysiologiques expliquent les particularités de l’électrocardiogramme observé chez ces patients:
• L’électrocardiogramme montre une tachycardie permanente ou des salves de tachycardie entrecoupées de brefs retours en rythme sinusal. La fréquence de la tachycardie est généralement mesurée entre 120 et 200 bpm avec des variations possibles en fonction de l’activation catécholergique ou des prises médicamenteuses. Un des éléments évocateurs de ce type de tachycardie réside dans le mode de démarrage et l’absence d’extrasystoles initiatrices ou de modification de l’espace PR. Une légère modification de la fréquence cardiaque suffit à déclencher l’arythmie ce qui explique son caractère subintrant ou quasi- permanent.
• Sur les complexes sinusaux quand ils sont présents, le QRS est fin sans aspect de pré-excitation en raison de la mauvaise conduction antérograde de ce type de voie accessoire.
• Durant la tachycardie, les complexes QRS sont généralement fins, la relation 1/1 entre oreillettes et ventricules est indispensable au diagnostic et toujours préservée. L’espace P’R est court, l’espace RP’ est long en rapport avec la conduction lente dans la voie.
• La dépolarisation atriale est facile à identifier et à analyser car située à distance de l’onde T (pas de superposition avec un autre signal électrique) du fait du temps RP’ allongé. Les ondes P’ sont rétrogrades, leur morphologie dépendant de son insertion auriculaire (le plus souvent postéro-septale proche des structures nodales et de l’ostium du sinus coronaire). L’onde P’ est donc négative dans les dérivations inférieures (DII, DIII et aVF); elle est également souvent négative dans les dérivations V4-V6.