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Description du tracé
La fin de la tachycardie n’a pas été enregistrée ; après le retour au rythme sinusal, on observe un rapport PR court sans pré-excitation évidente, ce qui pourrait être une séquelle d’une nécrose inférieure et antéro-latérale ;
Description du tracé
Au cours de l'hospitalisation, nouvel épisode de tachycardie ; tachycardie à QRS fin
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Ce patient présentait donc une voie accessoire latérale gauche masquée (conduction antérograde uniquement visible après injection d’adénosine) et des épisodes de tachycardie orthodromique (QRS fins) et antidromique (QRS larges, signe majeur de pré-excitation). Ce cas clinique illustre la difficulté du diagnostic face à une tachycardie antidromique prise à tort pour une tachycardie ventriculaire.
Les tachycardies orthodromiques constituent les arythmies les plus fréquemment observées sur le plan clinique chez les patients atteints du syndrome de Wolff-Parkinson-White. Les tachycardies antidromiques, où le circuit est inversé, sont beaucoup plus rares : elles sont en effet rapportées chez environ 5% des patients présentant une voie accessoire ou induites en salle d’électrophysiologie chez moins de 10% d’entre eux. L’influx descend de l’oreillette vers les ventricules par un faisceau accessoire (conduction antérograde) et remonte vers l’oreillette de manière rétrograde par la voie nodo-hisienne avant de redescendre par le faisceau accessoire. Dans de rares cas, l’influx peut remonter vers les oreillettes par une deuxième voie accessoire. Le déclenchement de ce type de tachycardie nécessite un bloc unidirectionnel dans l’une des deux voies de conduction auriculo-ventriculaires. Contrairement aux tachycardies orthodromiques, une extrasystole auriculaire est conduite de manière antérograde par le faisceau de Kent mais bloquée par les voies normales, ou une extrasystole ventriculaire remonte par les voies de conduction normales mais est bloquée dans le faisceau de Kent. Différents articles suggèrent que les tachycardies antidromiques sont préférentiellement observées chez les patients présentant des voies accessoires multiples ou une voie accessoire latérale située à distance du nœud auriculo-ventriculaire. Il semble que, pour induire cette arythmie, une distance critique minimale soit nécessaire, l’influx devant être bloqué dans le nœud, passer par la voie accessoire, atteindre l’apex ventriculaire puis remonter vers le nœud pour permettre la conduction rétrograde vers les oreillettes sans rencontrer les voies de conduction en période réfractaire.
La prise en charge des tachycardies antidromiques est parfois difficile en raison de leur rareté et de leur aspect électrocardiographique de tachycardie à QRS large (l’activation ventriculaire se fait exclusivement par la voie accessoire), ce qui peut faire suspecter un diagnostic de tachycardie ventriculaire.
Une tachycardie antidromique présente un aspect électrocardiographique peu spécifique qu’il convient de distinguer d’une arythmie supraventriculaire 1/1 avec aberration de conduction et d’une tachycardie ventriculaire avec conduction rétrograde. Le diagnostic est parfois difficile, comme chez ce patient, lorsque l’existence de la voie accessoire n’est pas connue et que la pré-excitation n’est pas visible sur les complexes sinusaux (voie latérale gauche masquée).
L'électrocardiogramme montre :
• Une tachycardie rapide, régulière, à QRS large
• Un aspect de “ super-Wolff ” (pré-excitation majeure et maximale), puisque l’ensemble de l’activation ventriculaire provient de la voie accessoire
• L’absence de complexes de capture ou de fusion (diagnostic différentiel avec une tachycardie ventriculaire
• Une communication entre les oreillettes et les ventricules de 1/1
• L'intervalle RP’ est plus long que dans le cas d'une réentrée intra-nodale
• L’aspect de l’onde P’ rétrograde est identique à celui observé dans le cas d’une réentrée intra-nodale, puisqu’il dépend du nœud auriculo-ventriculaire (négative dans les dérivations inférieures) ; l’activité auriculaire est souvent difficile à analyser car elle survient dans l’onde T du QRS précédent
La mise en évidence de tachycardies antidromiques pourrait constituer un facteur de mauvais pronostic, car elles sont associées à un risque accru de formes malignes. En effet, ce type de tachycardie est plus fréquemment observé chez les patients présentant de multiples voies accessoires. De plus, il semble que l’apparition d’une tachycardie antidromique soit un marqueur d’une bonne conductibilité à travers la voie.
Description du tracé
Interruption de la tachycardie lors de l’injection d’une ampoule d’adénosine ; après retour au rythme sinusal, mise en évidence d’une préexcitation majeure qui était masquée sur le tracé en rythme sinusal précédent ; la conduction par le nœud auriculo-ventriculaire a été complètement bloquée par l’injection d’adénosine ; la conduction s’effectue désormais exclusivement par la voie accessoire ; l’aspect des QRS est identique à celui observé lors de la première tachycardie, ce qui suggère qu’il s’agissait d’une tachycardie antidromique ;
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