Tracé 7.6 : Tachycardie orthodromique et bloc de gauche ralentisseur

Description du tracé

Tracé enregistré quelques minutes après le premier ; tachycardie 1/1 entre les oreillettes et les ventricules avec un QRS large (aspect de bloc de branche droit) ; cycles RR identiques à ceux du premier tracé (300 ms) ;

Description du tracé

Tracé enregistré quelques minutes après le premier ; tachycardie 1/1 entre les oreillettes et les ventricules avec un QRS large (aspect de bloc de branche gauche) ; cycles RR légèrement plus lents que sur le tracé précédent (330 ms) ;

Description du tracé

Enregistrement du début d’une tachycardie sur une extrasystole auriculaire ; aspect de bloc de branche gauche ;

Commentaires

Ce patient présentait des épisodes répétés de tachycardie orthodromique sur une voie accessoire latérale gauche cachée. Différents éléments permettent d’établir ce diagnostic : 1) la voie accessoire n’était pas identifiable sur l’électrocardiogramme en rythme sinusal ; 2) ce patient présentait différents épisodes de tachycardie réciproque avec les deux types d’aberration de conduction (bloc de branche droit ou bloc de branche gauche fonctionnel). Il est relativement fréquent qu’au début d’une tachycardie, une aberration de conduction apparaisse pendant quelques complexes, puis disparaisse (adaptation des périodes réfractaires de la branche bloquée ou disparition de la conduction rétrograde cachée de branche à branche entretenant le bloc de branche). Si la disparition de ce bloc de branche entraîne une accélération de la tachycardie, cela indique l’existence d’un faisceau de Kent du côté de la branche dont le bloc a un effet ralentisseur. Chez ce patient, le bloc de branche droit ne modifiait pas la fréquence de la tachycardie (cycles RR identiques), contrairement au bloc de branche gauche qui allongeait les cycles RR d’environ 30 ms. L’allongement du cycle de la tachycardie est secondaire à l’allongement de la longueur du circuit dans sa portion ventriculaire (dépolarisation ventriculaire ralentie liée à la conduction musculaire caractéristique d’un bloc de branche). L’allongement des cycles RR est souvent marqué lorsque la voie accessoire présente une topographie latérale ; il est moindre lorsqu’elle est septale. Il convient toutefois de noter que l’allongement du délai ventriculo-auriculaire peut être compensé par une réduction du temps de conduction nodale (AH) favorisée par l’apparition de ce délai. Le résultat final est donc une diminution de la fréquence de la tachycardie, moins importante que celle provoquée par la modification du temps de conduction ventriculo-auriculaire ; 3) le diagnostic de faisceau de Kent latéral gauche est confirmé par la présence d’une onde P’ négative en DI et aVL. En effet, pendant la tachycardie, une onde P’ négative en DI traduit l’excitation de l’oreillette à partir d’une connexion latérale gauche. La déflexion auriculaire est négative car la paroi auriculaire latérale gauche est dépolarisée avant le septum, l’oreillette gauche avant la droite, le vecteur d’activation auriculaire s’orientant vers le bas et vers la droite.

L'analyse minutieuse de l'électrocardiogramme de surface permet de déterminer l'emplacement de la voie accessoire et ainsi d'orienter la procédure d'ablation.

Description du tracé

Enregistrement d’un arrêt de la tachycardie ; aspect de bloc de branche gauche, puis accélération du rythme accompagnée d’un affinement du complexe QRS, puis réduction ;