Tracé 7.6 : AVRT orthodromique et bloc de branche gauche fonctionnel

Description du tracé

Tracé enregistré quelques minutes après le premier ; tachycardie 1:1 entre les oreillettes et les ventricules avec un complexe QRS large (aspect de bloc de branche droit) ; durée du cycle RR identique à celle du premier tracé (300 ms) ;

Description du tracé

Tracé enregistré quelques minutes après le premier ; tachycardie 1:1 entre les oreillettes et les ventricules avec un complexe QRS large (schéma de bloc de branche gauche) ; durée du cycle RR légèrement plus longue que sur le tracé précédent (330 ms) ;

Description du tracé

Enregistrement du début d'une tachycardie due à une extrasystole auriculaire ; schéma de bloc de branche gauche ;

Commentaire

Ce patient présentait des épisodes répétés de tachycardie orthodromique dus à une voie accessoire latérale gauche cachée. Différents éléments permettent d’établir ce diagnostic : 1) la voie accessoire n’était pas identifiable sur l’électrocardiogramme en rythme sinusal ; 2) ce patient a présenté divers épisodes de tachycardie réciproque avec les deux types d’aberration de conduction (bloc de branche droit ou bloc de branche gauche fonctionnel). Il est relativement fréquent d’observer, au début d’une tachycardie, l’apparition d’une aberration de conduction pendant quelques complexes, qui disparaît par la suite (adaptation aux périodes réfractaires de la branche bloquée ou disparition de la conduction rétrograde cachée d’une branche à l’autre, maintenant ainsi le bloc de branche). Si la disparition de ce bloc de branche entraîne une accélération de la tachycardie, cela indique la présence d’un faisceau de Kent du côté de la branche dont le bloc ralentit la conduction. Chez ce patient, le bloc de branche droit n’a pas modifié la fréquence de la tachycardie (durée du cycle RR identique), tandis que le bloc de branche gauche a prolongé le cycle RR d’environ 30 ms. L’allongement de la durée du cycle de la tachycardie est secondaire à l’allongement de la longueur du circuit dans sa partie ventriculaire (dépolarisation ventriculaire ralentie liée à la conduction musculaire caractéristique d’un bloc de branche). L’allongement de la durée du cycle RR est souvent net lorsque la voie accessoire présente une topographie latérale, et moins marqué lorsqu’elle est septale. Il convient toutefois de noter que l’allongement du délai ventriculo-auriculaire peut être compensé par une réduction du temps de conduction nodale (AH) favorisée par l’apparition de ce délai. Il en résulte donc une diminution de la fréquence tachycardique, qui est moins importante que celle résultant de la modification du temps de conduction ventriculo-auriculaire ; 3) le diagnostic de branche latérale gauche de Kent est confirmé par la présence d’une onde P’ négative dans les dérivations I et aVL. En effet, pendant la tachycardie, une onde P’ négative dans la dérivation I reflète l’excitation de l’oreillette provenant d’une connexion latérale gauche. La déviation auriculaire est négative, car la paroi auriculaire latérale gauche est dépolarisée avant le septum, l’oreillette gauche avant l’oreillette droite, le vecteur d’activation auriculaire étant orienté vers le bas et vers la droite.

Une analyse minutieuse de l'électrocardiogramme de surface permet de localiser avec une grande probabilité la voie accessoire et peut ainsi orienter la procédure d'ablation.

Description du tracé 

Enregistrement d'une pause tachycardique ; tracé caractéristique d'un bloc de branche gauche suivi d'une accélération du rythme survenant pendant le rétrécissement du complexe QRS, puis arrêt ;