Tracé 7.5 : AVRT orthodromique due à une voie accessoire cachée

Dans le tracé précédent, nous avons détaillé les caractéristiques électrocardiographiques d'une tachycardie orthodromique de type réentrée auriculo-ventriculaire due à une voie accessoire. Il est évident que la présence d'une pré-excitation en rythme sinusal (intervalle PR court, onde delta) suggère une tachycardie due à une voie accessoire. En revanche, comme chez ce patient, un tracé intercritique normal ne permet pas d'exclure une réentrée due à une voie accessoire passant par un faisceau de Kent caché. Ce type de voie accessoire ne conduit que de manière rétrograde (des ventricules vers l’oreillette), ce qui rend son identification impossible lors d’une activité sinusale (absence de conduction antérograde). L’étude électrophysiologique a permis de provoquer cette même tachycardie et de mettre en évidence une voie accessoire postérieure gauche cachée, c’est-à-dire ne conduisant que de manière rétrograde. Ces patients présentent un risque de tachycardie réciproque, mais ne peuvent pas présenter de fibrillation auriculaire rapide conduite par la voie accessoire (absence de conduction antérograde), ce qui limite la gravité et le risque de mort subite. Compte tenu des symptômes présentés par le patient, une ablation de la voie accessoire a néanmoins été proposée.

Dans un faisceau de Kent caché, il existe un certain degré de conduction antérograde dû à la voie accessoire, qui n’est toutefois pas suffisant pour dépolariser les cellules ventriculaires et entraîner un schéma de pré-excitation, bien qu’il soit suffisant pour empêcher une conduction rétrograde systématique et l’apparition de tachycardies permanentes.

Lors d'une tachycardie avec électrocardiogramme sinusal normal, certains éléments peuvent suggérer la présence d'une voie accessoire cachée : le diagnostic est posé si l'on détecte un bloc de branche homolatéral induisant une diminution de la conduction ; de même, une onde P’ négative dans la dérivation I est fortement évocatrice d'une réentrée par la voie accessoire latérale gauche. Une étude électrophysiologique permet de confirmer le diagnostic.