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Les voies accessoires latérales gauches ne sont généralement que très peu pré-excitées, car elles sont situées loin du nœud sinusal. La proportion du myocarde ventriculaire dépolarisée par la voie accessoire est donc très faible par rapport à celle dépolarisée par la voie nodo-hissienne. Ainsi, l’onde delta est souvent à peine visible. La voie accessoire latérale gauche peut même être masquée. Dans ce cas, il existe une conduction antérograde par la voie accessoire bien que celle-ci ne soit pas visible sur l’ECG. La pré-excitation sera visible si la conduction nodale est ralentie par des manœuvres vagales ou par l’adénosine, ou si l’oreillette est stimulée à proximité de la voie accessoire.
Description du tracé
Voie accessoire latérale gauche : la pré-excitation est nettement moins visible que sur l'ECG précédent ; l'onde delta et le complexe QRS sont positifs en V1 et V2, ce qui indique que la voie accessoire est située à gauche ; l'onde delta et le complexe QRS sont positifs dans les dérivations inférieures, ce qui indique que la voie accessoire est antérieure ; l'onde delta est négative en dérivation I mais peu marquée, et le QRS est positif ; en revanche, l'onde delta et le QRS sont négatifs en aVL ; il faut alors imaginer ce qu'il adviendra de la dérivation I lors de la pré-excitation maximale ; l’onde delta et le complexe QRS étant négatifs en aVL, le complexe QRS sera probablement également négatif en dérivation I.
Description du tracé
ECG lors d'une stimulation auriculaire rapide du sinus coronaire distal (pré-excitation maximale) ; le complexe QRS est nettement positif de V1 à V6, ce qui indique que la voie accessoire se situe à gauche ; le complexe QRS devient nettement négatif dans la dérivation I ; la voie accessoire est donc latérale gauche ; L'absence d'onde Q d'activation septale en V5-V6 et une transition précoce du complexe QRS en V1-V2 sont parfois les seuls signes indiquant la présence d'une voie accessoire latérale gauche.
Description du tracé
Voie accessoire antérolatérale gauche : l'onde delta et le complexe QRS sont positifs en dérivation V1, ce qui indique que la voie accessoire est située à gauche ; l'onde delta est positive dans les dérivations inférieures, ce qui indique que la voie accessoire est antérieure ; l'onde delta est positive en dérivation I et le complexe QRS est d'abord positif puis négatif ; il faut donc imaginer qu’en pré-excitation maximale, le complexe QRS en dérivation I deviendra isoélectrique (positif puis négatif), indiquant que l’impulsion est perpendiculaire à la dérivation I ; l’onde delta et le complexe QRS sont très négatifs en aVL, ce qui suggère une voie latérale ; par déduction, cette voie accessoire est donc antérolatérale gauche ;
En raison de la configuration anatomique de cette région (présence de la continuité mitrale-aortique), les voies accessoires antéro-septales gauches et antérieures gauches sont extrêmement rares.
Description du tracé
Voie postéro-latérale gauche : l'onde delta et le complexe QRS sont positifs dans les dérivations V1 et V2, ce qui indique que la voie accessoire est située à gauche ; l'onde delta est positive dans les dérivations inférieures, mais la première partie du complexe QRS est négative ; la deuxième partie du complexe QRS résulte d'une dépolarisation via la voie nodale-hisienne ; l'onde delta est négative dans les dérivations I et aVL et le complexe QRS est isoélectrique ;
Description du tracé
ECG lors d'une stimulation auriculaire rapide du sinus coronaire proximal (pré-excitation maximale) : le complexe QRS est négatif dans la dérivation II et isoélectrique dans les dérivations II et aVF ; la voie accessoire est postérieure plutôt qu'antérieure ; le complexe QRS est positif puis négatif dans les dérivations I et aVL ; la voie accessoire n’est pas entièrement latérale gauche puisqu’il y a une déviation positive dans les dérivations I et aVL (ce qui n’existe pas sur les ECG 1 et 2 de la voie latérale gauche). Il s’agit donc d’une voie postéro-latérale gauche. Elle est située un peu plus bas et moins latéralement que la voie latérale gauche.
Description du tracé
Voie postérieure gauche : l'onde delta et le complexe QRS sont positifs en V1, ce qui indique que la voie accessoire est située du côté gauche ; l'onde delta est positive dans les dérivations I et aVL, il ne s'agit donc pas d'une voie latérale gauche ; l’onde delta est positive dans les dérivations II et aVF mais isoélectrique dans la dérivation III ; il ne s’agit donc pas d’une voie postéro-septale, car l’onde delta devrait être négative dans les dérivations inférieures ; il faut donc déterminer la polarité du complexe QRS en pré-excitation maximale ; le complexe QRS en position inférieure deviendra probablement négatif en pré-excitation maximale (puisqu’il est isoélectrique en dérivation III) ; par déduction, il s’agit d’une voie postérieure gauche ;
Description du tracé
Voie accessoire postéro-septale gauche : l'onde delta et le complexe QRS sont positifs en V2, l'onde delta est isoélectrique en V1, il s'agit donc d'une voie septale ; l'onde delta est négative dans les dérivations III et aVF, positive puis négative dans la dérivation II ; le complexe QRS sera probablement également négatif en dérivation II en cas de pré-excitation maximale ; la voie est donc postérieure ; l’onde delta et le complexe QRS sont positifs en dérivations I et aVL, ce n’est donc pas une voie latérale gauche ; la voie accessoire est donc postéro-septale ;
L'étude du complexe QRS lors d'une pré-excitation maximale permet de confirmer la localisation (en particulier pour la dérivation II) et de déterminer si la voie accessoire se situe plutôt du côté droit ou gauche du septum.
Description du tracé
ECG lors d'une stimulation auriculaire rapide du sinus coronaire proximal (pré-excitation maximale) : l'onde delta et le complexe QRS sont très négatifs dans les dérivations inférieures, comme en cas de rythme sinusal, ce qui confirme la localisation postérieure ; le complexe QRS est positif en V1, il s'agit donc d'une voie accessoire postéro-septale avec une connexion vers le ventricule gauche.
La classification en voie accessoire postéro-septale droite ou gauche dépend principalement du site d'ablation qui a permis la disparition de la voie accessoire. En effet, selon la littérature, la plupart des voies accessoires postéro-septales relient l’oreillette droite au ventricule gauche. Ainsi, la localisation à droite ou à gauche repose sur l’insertion ventriculaire de la voie, mais ne permet pas de déduire son insertion auriculaire.
Description du tracé
Voie accessoire postéro-septale droite ; l'onde delta et le complexe QRS sont négatifs en V1 mais positifs en V2, ce qui indique que la voie accessoire est septale ; la voie est postérieure, l'onde delta est négative dans les dérivations inférieures ou dans les dérivations III et aVF, et positive ou isoélectrique en dérivation II ;
Description du tracé
Le complexe QRS devient négatif lors d'une pré-excitation maximale ; l'onde delta et le complexe QRS sont positifs dans les dérivations I et aVL, ce qui exclut une voie latérale gauche ; il s'agit donc d'une voie postéro-septale droite ;
Le site d'ablation est situé en dessous du niveau du sinus coronaire ou au niveau de son ostium, contrairement aux voies septales médianes où l'ablation est réalisée au-dessus du niveau du sinus coronaire.
Description du tracé
Voie postérieure droite : l'onde delta et le complexe QRS sont négatifs dans les dérivations V1, V2 et V4, mais positifs dans la dérivation V3, ce qui entraîne une transition à double polarité dans les dérivations précordiales ; cette double transition suggère la présence d'une voie accessoire située dans l'isthme cavo-tricuspidien ; l'onde delta et le complexe QRS sont négatifs dans les dérivations inférieures, ce qui indique que la voie accessoire est postérieure ; l'onde delta est positive dans les dérivations I et aVL, ce qui exclut une voie latérale gauche ; il s'agit donc d'une voie postérieure droite et la double transition indique une voie située dans l'isthme cavo-tricuspidien.
Description du tracé
ECG lors d'une stimulation auriculaire rapide du sinus coronaire proximal (pré-excitation maximale) : la polarité des complexes QRS dans les sondes atriales présente la même double transition que celle décrite ci-dessus ; les complexes QRS sont négatifs dans les sondes inférieures et positifs dans les sondes I et aVL, ce qui confirme la localisation postéro-droite ;
Description du tracé
Voie accessoire postéro-latérale droite : l'onde delta est négative en V1, isoélectrique en V2 et V3, puis positive à partir de V4 ; les complexes QRS sont négatifs de V1 à V3 avec une transition en V4 ; la transition en V4 indique une voie accessoire latérale droite ; l'onde delta et le QRS sont négatifs dans les dérivations III et aVF, isoélectriques dans la dérivation II ; comme les complexes QRS sont entièrement négatifs dans les dérivations III et aVF, le QRS dans la dérivation II sera probablement également négatif dans cette même dérivation en cas de pré-excitation maximale ; l'onde delta et le complexe QRS sont positifs dans les dérivations I et aVL ; il ne s'agit donc pas d'une voie latérale gauche ; la voie accessoire est donc postéro-latérale droite.
Les voies accessoires latérales droites (postéro-latérale, latérale et antéro-latérale) donnent généralement lieu à un complexe QRS fortement pré-excité et donc large, car ces voies accessoires sont situées à proximité du nœud sinusal, contrairement aux voies septales ou gauches. La dépolarisation ventriculaire s'effectue donc principalement par la voie accessoire.
Description du tracé
ECG lors d'une stimulation auriculaire rapide à proximité du nœud sinusal (pré-excitation maximale) : le complexe QRS dans la dérivation II est négatif, ce qui confirme la localisation postéro-latérale droite.
Description du tracé
Voie accessoire latérale droite : l'onde delta est isoélectrique en V1 puis positive à partir de V2 ; comme dans le cas d'une voie accessoire postéro-latérale droite, les complexes QRS sont négatifs de V1 à V3 et la transition se produit en V4 ; il s'agit donc d'une voie latérale droite ; l'onde delta et le QRS sont positifs dans les dérivations I et aVL ; il ne s'agit donc pas d'une voie latérale gauche ; l'onde delta et le complexe QRS sont positifs en dérivation II, négatifs en dérivation III ; l'onde delta est négative en aVF et le complexe QRS est positif ; la voie accessoire n'est donc pas postéro-latérale comme dans l'exemple précédent, puisque l'onde delta et le complexe QRS sont positifs en dérivation II ; la voie est donc située plus haut sur l’anneau tricuspide ; il ne s’agit pas non plus d’une voie antérolatérale puisque l’onde delta et le complexe QRS sont négatifs en dérivation III ; par déduction, la voie est latérale droite ;
Description du tracé
ECG réalisé lors d'une stimulation auriculaire rapide à proximité du nœud sinusal (pré-excitation maximale) ; la transition de polarité des complexes QRS est identique (en dérivation V4) ; le QRS reste positif en dérivation II, négatif en dérivation III et devient isoélectrique en aVF, ce qui confirme l'hypothèse d'une voie latérale droite.
Description du tracé
Voie antérolatérale droite : comme dans le cas des voies postérolatérale droite et latérale, la transition de polarité des complexes QRS se produit entre V3 et V4, ce qui suggère une localisation latérale droite ; l'onde delta et le complexe QRS sont positifs dans les dérivations I et aVL, il ne s'agit donc pas d'une voie latérale gauche ; l'onde delta et le QRS sont positifs dans les dérivations II et aVF ; l'onde delta est négative dans la dérivation III mais le QRS est positif ; la voie accessoire est donc située plus haut que la voie latérale droite sur l'anneau tricuspide ; il s'agit donc d'une voie antérolatérale droite.
Description du tracé
ECG lors d'une stimulation auriculaire rapide à proximité du nœud sinusal (pré-excitation maximale) : les complexes QRS restent positifs dans les dérivations II et aVF et deviennent isoélectriques dans la dérivation III, ce qui confirme la localisation antérolatérale ;
L'identification d'une voie située sur la paroi latérale de l'anneau tricuspide est importante avant une intervention d'ablation afin d'anticiper d'éventuelles difficultés. En effet, l'ablation s'avère délicate en raison de la difficulté à stabiliser le cathéter dans cette région. L'utilisation systématique d'une gaine par la veine fémorale permet d'améliorer la stabilité du cathéter et, par conséquent, l'efficacité de l'ablation.
Description du tracé
Voie antéro-septale : l’onde delta est positive en V1 et le complexe QRS est négatif ; l’onde delta est positive à partir de V2, le complexe QRS est isoélectrique en V2 puis positif à partir de V3 ; le changement de polarité du complexe QRS se produit entre V2 et V3 (plus tôt que dans le cas d’une voie latérale droite) ; la voie accessoire est donc septale droite ; l'onde delta et le complexe QRS sont positifs dans les dérivations I et VL, ce qui exclut une voie latérale gauche ; l'onde delta et le complexe QRS sont positifs dans les dérivations inférieures, ce qui indique une voie antérieure ; il s'agit donc d'une voie antéro-septale droite.
Il est important de localiser ce type de voie accessoire avant une intervention d'ablation en raison de sa proximité avec le faisceau de His et la partie compacte du nœud auriculo-ventriculaire. Il existe donc un risque de bloc AV complet lors de l'ablation de ces voies accessoires. Le recours à la cryothérapie peut constituer une alternative.
L'accès veineux fémoral est rendu difficile par un problème de stabilité du cathéter d'ablation. Il est préférable d'opter pour une voie par la veine sous-clavière gauche ou la veine jugulaire droite. Cela permet d'obtenir une meilleure stabilité du cathéter d'ablation, qui est appliqué contre la partie supérieure de l'anneau tricuspide.
Description du tracé
Voie para-hisienne : l'onde delta et le complexe QRS sont négatifs en V1 et V2, ce qui indique que la voie accessoire se situe à droite ; il n'y a pas d'onde R initiale et le complexe QRS présente une morphologie QS en V1 et V2, ce qui suggère une voie para-hisienne ; l'onde delta et le complexe QRS sont positifs en dérivation I, l'onde delta est positive en aVL et le complexe QRS est isoélectrique, ce qui indique que la voie accessoire n'est pas latérale gauche ; l'onde delta et le complexe QRS sont positifs dans les dérivations inférieures, ce qui indique que la voie est antérieure ; il s'agit donc d'une voie para-hisienne.
Description du tracé
ECG lors d'une stimulation auriculaire rapide (pré-excitation maximale) : on observe un tracé QS persistant en V1 et V2, ce qui permet de distinguer la voie accessoire para-hisienne de la voie antéro-septale.
Il est important de localiser avec précision ce type de voie accessoire, car elle se trouve à proximité immédiate du faisceau de His. Le retrait de ces voies accessoires comporte donc un risque de bloc AV complet. Le recours à la cryothérapie peut constituer une alternative.
L'ablation est de préférence réalisée par voie fémorale à l'aide d'une gaine longue afin d'assurer une meilleure stabilité du cathéter d'ablation. Il est souvent nécessaire d’ablater cette voie accessoire à un endroit sous-optimal, généralement du côté ventriculaire de l’anneau, afin d’éviter la partie compacte du nœud auriculo-ventriculaire, qui est plus fragile que le faisceau de His, ce dernier étant protégé par une gaine fibreuse.
Description du tracé
Voie septale moyenne : l'onde delta et le complexe QRS sont négatifs en V1, mais positifs en V2 ; il s'agit donc d'une voie septale ; l'onde delta et le complexe QRS sont positifs dans les dérivations 1 et aVL ; la voie accessoire n'est donc pas latérale gauche ; l'onde delta et le complexe QRS sont positifs dans la dérivation II ; l'onde delta est isoélectrique dans les dérivations III et aVF ; le complexe QRS est négatif dans la dérivation III et isoélectrique dans aVF.
Description du tracé
ECG lors d'une stimulation auriculaire rapide du sinus coronaire proximal (pré-excitation maximale) : le complexe QRS reste positif en dérivation II, négatif en dérivation III et devient négatif en aVF ; le complexe QRS restant positif en dérivation II, la voie accessoire est située plus haut qu'une voie postéro-septale ; il s'agit donc d'une voie médio-septale.
Il est important de localiser ce type de voie accessoire avant une intervention d'ablation, car elle se trouve à proximité du nœud auriculo-ventriculaire et qu'il existe donc un risque de bloc AV complet pendant l'ablation.
L'ablation est réalisée par voie fémorale à l'aide d'une gaine longue afin d'assurer une meilleure stabilité du cathéter d'ablation. Le recours à la cryothérapie peut constituer une alternative. Contrairement aux voies accessoires postéro-septales droites, le site d'ablation se situe au-dessus du niveau du sinus coronaire.
Commentaire
Lorsque la voie accessoire est identifiable sur l'électrocardiogramme de surface, divers algorithmes ont été proposés pour déterminer sa localisation anatomique et faciliter une éventuelle procédure d'ablation. Les différentes classifications proposées reposent sur l'analyse de la polarité de l'onde delta et/ou du complexe QRS. La localisation précise des voies accessoires est particulièrement utile dans le cadre d’une ablation afin d’anticiper la voie d’accès, le matériel nécessaire (gaines et type de gaine ; accès fémoral veineux ou artériel, accès sous-clavier ou jugulaire veineux, accès transseptal) et les complications potentielles (bloc auriculo-ventriculaire en particulier).
L'algorithme de localisation de la voie accessoire présenté ici repose sur l'analyse de la polarité de l'onde delta, de la polarité du complexe QRS et de la polarité attendue de l’onde delta et du complexe QRS lors d’une pré-excitation maximale (lorsque la dépolarisation ventriculaire se produit principalement, voire exclusivement, par la voie accessoire, par exemple lors d’une stimulation auriculaire rapide à proximité de la voie accessoire au cours d’une étude électrophysiologique). La localisation précise de la voie accessoire dépend également de la position du cœur dans la cavité thoracique et de la présence d’une cardiopathie sous-jacente.
Dans la pratique, la recherche de la localisation d'une voie accessoire commence par l'étude des dérivations V1 et V2. En l'absence de cardiopathie, si l'onde delta est positive en V1 (profil de retard droit), il s'agit d'une pré-excitation gauche. Si l’onde delta est négative en V1 et positive en V2, il s’agit d’une pré-excitation septale (droite ou gauche selon le site d’ablation). Si la pré-excitation est négative en V1 et V2 (schéma de retard à gauche), alors la voie accessoire est située à droite. En fonction de la transition de polarité de l'onde delta et du complexe QRS dans les dérivations précordiales, il sera possible de déterminer si la voie accessoire est septale ou plus latérale. Une transition en V1-V2 (onde delta et complexe QRS négatifs en V1 mais positifs en V2) suggère une voie accessoire septale. Si la transition se produit plus loin (V3-V4), il s'agit alors d'une voie accessoire latérale droite.
Ensuite, l'examen des dérivations inférieures (II, III et aVF) permet de déterminer si la voie accessoire est antérieure ou postérieure. Si l'onde delta est positive dans les dérivations inférieures, la pré-excitation est antérieure, car l'activation ventriculaire se propage vers les dérivations inférieures. En revanche, si l'onde delta est négative dans les dérivations inférieures, la voie accessoire est postérieure.
Enfin, l'analyse des dérivations I et aVL permet de déterminer si la voie accessoire est latérale gauche. Si l'onde delta est négative dans les dérivations I et aVL, il s'agit d'une voie latérale gauche, car l'activation ventriculaire s'éloigne de ces dérivations. Si l'onde delta est positive dans ces dérivations, la voie accessoire n'est pas latérale gauche.
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