Trace 6.4 : Hypertrophie de l'oreillette gauche et fibrillation auriculaire

Nous avons vu précédemment que l'apparition d'une fibrillation auriculaire nécessite un élément déclencheur (généralement une extrasystole auriculaire précoce provenant des veines pulmonaires). Ce tracé montre également que le risque est accru chez les patients présentant un substrat favorable. Le tracé de l'onde P en rythme sinusal chez ce patient suggère une activation auriculaire anormale et perturbée, avec un tracé typique d«» hypertrophie auriculaire gauche ». L’électrocardiogramme ne permet pas de distinguer entre une hypertrophie de l’oreillette, un trouble de la conduction au sein de l’oreillette ou une dilatation de l’oreillette. En effet, si la masse auriculaire est dilatée, l’onde P s’élargit en raison de l’allongement de la durée de la dépolarisation, lié à la distance plus importante parcourue par l’onde d’activation. Le terme d’« hypertrophie auriculaire électrocardiographique » peut donc correspondre soit à un véritable épaississement de la paroi auriculaire, soit à une dilatation de la cavité, soit à un trouble marqué de la conduction intra-auriculaire, soit à une combinaison de ces différents éléments.

Dans le cas d’une “ hypertrophie de l’oreillette gauche ” électrocardiographique, la composante de l’onde P correspondant à l’oreillette gauche est accrue tant en amplitude qu’en durée. Le allongement de l’activation de l’oreillette gauche entraîne une prolongation de la durée de l’onde P au-delà du seuil pathologique de 110 ms.

La prédominance des vecteurs de l'oreillette gauche tend à déplacer le vecteur d'activation vers la gauche et vers l'arrière. L'axe électrique de l'onde P dans le plan frontal peut présenter une déviation vers la gauche comprise entre 0 et 30°, avec une onde P large et haute dans la dérivation I et de tension plus faible ou biphasique dans les dérivations II et III. Dans ces mêmes dérivations, l'onde P présente souvent une morphologie anormale : entaillée, bifide ou floue. En effet, la morphologie de l’onde P est modifiée par une individualisation de la composante auriculaire gauche tardive, ce qui se traduit par un tracé bifide à double sommet, le second étant légèrement plus haut que le premier, visible dans les dérivations I et aVL, plus rarement dans la dérivation II.

Dans le plan horizontal, les vecteurs de l'onde P sont généralement orientés vers la gauche et vers l'arrière. L'onde P en dérivation V1 peut être très marquée et présenter un aspect biphasique. L'amplitude de la composante terminale négative dépasse celle de la composante initiale positive. On observe fréquemment une onde P bifide dans les dérivations précordiales de V3 à V6.

Les principales causes de l'hypertrophie de l'oreillette gauche sont la sténose mitrale, l'insuffisance mitrale et les pathologies entraînant une augmentation de la pression ventriculaire gauche (sténose aortique, insuffisance aortique, hypertension artérielle, etc.).