Tracé 7.18 : Tachycardie de réentrée atypique au niveau du nœud auriculo-ventriculaire

L'étude électrophysiologique a confirmé que ce patient présentait des épisodes de tachycardie de réentrée nodale auriculo-ventriculaire atypique, associés à une aberration de conduction de type bloc de branche gauche. Cette forme atypique, dite ’ rapide-lente », correspond à environ 5% de réentrée intranodale induite en laboratoire d'électrophysiologie ; la voie nodale rapide est utilisée dans le sens antérograde et la voie lente dans le sens rétrograde. Ce type de tachycardie est de préférence déclenché par une extrasystole ventriculaire ou par une stimulation ventriculaire rapide. Contrairement à la forme typique, on observe lors du premier cycle de la tachycardie un saut de conduction rétrograde révélant une dualité nodale et une onde P’ située à distance du complexe QRS, la remontée vers l’oreillette s’effectuant par la voie lente (voie rétrograde bloquée).

Pendant la tachycardie, on observe généralement :

1. des complexes QRS étroits, même si, comme chez ce patient, la présence d'un bloc de branche dû à une aberration de conduction est possible ;
2. un ’ intervalle RP » long ;
3. Les ondes P’ sont le plus souvent négatives dans les dérivations inférieures et positives en V1. L’onde P’ tardive se superpose à l’onde T du cycle précédent ou la suit, et peut être identifiée beaucoup plus facilement que dans la forme typique. Le site principal de dépolarisation auriculaire est situé à la base du triangle de Koch ou dans les premiers centimètres du sinus coronaire, ce qui explique la déviation négative dans les dérivations inférieures.

Ce tracé électrocardiographique particulier (tachycardie à QRS étroit, rapport 1:1 entre les oreillettes et les ventricules, intervalle RP’ long et ondes P’ négatives dans les dérivations inférieures) peut parfois compliquer le diagnostic différentiel avec une tachycardie auriculaire ou une tachycardie orthodromique impliquant une voie accessoire septale à conduction rétrograde lente (tachycardie de Coumel). Le contexte clinique (tachycardies plus ou moins permanentes dans le cas du PJRT, contre épisodes de tachycardie d’apparition et de cessation soudaines) peut orienter le diagnostic. L’enregistrement du début et de la fin de la tachycardie peut également faciliter le diagnostic (la tachycardie auriculaire commençant généralement par une extrasystole auriculaire et se terminant sur un cycle ventriculaire, tandis qu’une réentrée intranodale atypique commence généralement par une extrasystole ventriculaire et prend fin par des manœuvres vagales). L'étude électrophysiologique apporte généralement une réponse définitive.