Trace 7.17 : Arrêt d'une tachycardie par réentrée au niveau du nœud auriculo-ventriculaire

Ce patient présentait des épisodes typiques de tachycardie de réentrée au niveau du nœud auriculo-ventriculaire. Chez certains patients, le nœud auriculo-ventriculaire peut être le siège d'une dissociation longitudinale fonctionnelle bidirectionnelle dont les vitesses de conduction et les périodes réfractaires diffèrent, même s'il est impossible d'identifier deux structures cellulaires spécifiques distinctes. Le nœud auriculo-ventriculaire peut être divisé en une voie antérieure et supérieure rapide, dotée d’une longue période réfractaire, et en une voie postérieure et inférieure plus lente, dotée d’une période réfractaire plus courte. Dans la forme courante de la tachycardie par réentrée au niveau du nœud auriculo-ventriculaire (lente-rapide), de loin la plus fréquente, la réentrée s’établit entre la voie lente utilisée en direction antérograde et la voie rapide utilisée en direction rétrograde. L’apparition de la tachycardie est généralement caractéristique : après une extrasystole auriculaire, la voie rapide se bloque (période réfractaire plus longue que celle de la voie lente) ; l’impulsion est alors transmise de manière antérograde par la voie lente, avec un saut de conduction, un allongement soudain de l’intervalle PR et de l’intervalle AH. La conduction par la voie lente est suffisamment ralentie pour laisser le temps à la voie rapide de sortir de sa période réfractaire et de retrouver son excitabilité. Une pénétration rétrograde peut alors se produire dans la voie rapide et une tachycardie réciproque (rentrée) peut débuter si les périodes réfractaires et les vitesses de conduction sont compatibles avec une nouvelle conduction antérograde par la voie lente. Chez un patient présentant une tachycardie de réentrée nodale auriculo-ventriculaire typique, la stimulation auriculaire peut facilement déclencher un épisode, contrairement à la stimulation ventriculaire, qui s’avère beaucoup plus difficile à mettre en œuvre. Lors d’une stimulation auriculaire rapide, l’intervalle AH s’allonge progressivement puis brusquement avec un saut de conduction (augmentation de l’intervalle AH de plus de 50 ms pour une réduction de 10 ms du couplage du cycle de stimulation auriculaire), après quoi la tachycardie commence avec un intervalle AH inférieur à 50 ms.

Ce type de tachycardie présente certaines caractéristiques électrocardiographiques :

• l'électrocardiogramme entre les épisodes de tachycardie est généralement normal ;
• la fréquence de la tachycardie peut varier d’un patient à l’autre (entre 130 et 250 bpm) ; elle est généralement très rapide chez les enfants (> 200 bpm) et plus lente chez les personnes âgées (< 150 bpm) en cas d’altération de la conduction nodale ; • les complexes QRS sont étroits dans la majorité des cas, même si une aberration de conduction est possible ; on peut observer une alternance du complexe QRS, sans que cela soit spécifique ; • Conduction auriculo-ventriculaire 1:1 ; les ondes P’ sont rétrogrades et peuvent se superposer à la partie terminale du complexe QRS ; elles sont donc difficiles à identifier ; la dépolarisation auriculaire primaire est antéro-supérieure (à l’émergence de la voie) ; elles peuvent modifier la morphologie du QRS (par rapport aux complexes d’origine sinusale) avec un tracé caractéristique de pseudo-onde S dans les dérivations inférieures et de pseudo-onde r’ (retard discret à droite) en V1 ou en aVR ; dans de rares cas, l’activité auriculaire peut se situer juste avant le QRS ; certains tracés électrocardiographiques sont moins caractéristiques en cas de bloc de conduction antérograde et de présence de deux activités auriculaires pour un seul complexe ventriculaire ;