Tracé 7.16 : Tachycardie de réentrée typique au niveau du nœud auriculo-ventriculaire

Certains éléments de ce mécanisme concernant l'apparition, le maintien et l'arrêt de la tachycardie (déclenchement par une extrasystole auriculaire accompagnée d'un allongement brusque de l'intervalle PR, tachycardie régulière avec complexe QRS étroit, activité auriculaire en 1:1 située à la fin du complexe QRS, arrêt par injection d’adénosine) sont caractéristiques d’un réentrée intranodale ; ce diagnostic a été confirmé lors d’une étude électrophysiologique.

La tachycardie de réentrée au niveau du nœud auriculo-ventriculaire (AVNRT) est le type le plus courant de tachycardie jonctionnelle ; elle touche généralement des patients jeunes ne présentant pas de pathologie cardiaque. Elle peut survenir à tout âge, du nourrisson à la personne âgée ; l'anamnèse fait souvent état d'une longue histoire d'épisodes de palpitations de durée variable, cessant soit spontanément, soit par des manœuvres vagales.

Le tableau clinique des épisodes est relativement stéréotypé (description correspondant aux tachycardies décrites par Bouveret) : les tachycardies sont régulières, d’apparition soudaine (le patient sait précisément quand les épisodes ont commencé) et s’arrêtent brusquement, souvent accompagnées d’une sensation de bien-être ; la durée des épisodes varie d’un patient à l’autre, allant de quelques minutes à plusieurs heures ; dans la grande majorité des cas, la tolérance fonctionnelle est bonne, car ces tachycardies surviennent principalement chez des patients dont le cœur est en bonne santé. Selon le degré d'accélération de la fréquence cardiaque, les épisodes peuvent être symptomatiques, avec des descriptions fréquentes de palpitations, d’anxiété et/ou de dyspnée, et plus rarement de douleurs thoraciques, de vertiges ou de syncope en cas de fréquence cardiaque très rapide.

Étant donné que ces épisodes surviennent en l'absence de maladie cardiaque sous-jacente, ils sont considérés comme bénins, même si les tachycardies peuvent être invalidantes lorsqu'elles sont fréquentes, très rapides et ne cessent pas avec les manœuvres vagales habituelles. Le principal risque évolutif, outre le nombre et la durée des épisodes de tachycardie qui ont tendance à augmenter, est l’apparition d’une fibrillation auriculaire, dont l’incidence augmente avec l’âge.

Il est possible de mettre fin à la tachycardie en effectuant de simples manœuvres vagales (manœuvre de Valsalva, déglutition prolongée, compression sino-carotidienne ; la compression oculaire est à éviter car douloureuse et traumatisante), qui sont particulièrement efficaces dès le début de l’épisode et que le patient peut réaliser lui-même. Si ces manœuvres s’avèrent inefficaces, une injection d’adénosine ou de vérapamil peut être administrée sous surveillance électrocardiographique, la présence d’une réduction de la pause potentiellement prolongée étant relativement fréquente. À titre exceptionnel, une stimulation auriculaire peut être proposée lorsque le traitement médicamenteux s’avère inefficace.

Un traitement préventif à long terme (vérapamil, bêtabloquants, antiarythmiques de classe IC) n’est proposé que lorsque les palpitations sont fréquentes et invalidantes. L’ablation de la voie lente peut permettre d’éliminer les symptômes, au prix d’un faible risque d’apparition d’un bloc auriculo-ventriculaire complet.