Tracé 7.12 : Fibrillation auriculaire, voie accessoire et risque de mort subite

Le syndrome de Wolff-Parkinson-White est parfois considéré comme bénin et un traitement est généralement proposé aux patients symptomatiques présentant des épisodes de tachycardies réciproques. Toutefois, comme nous l’avons vu précédemment, l’incidence de la fibrillation auriculaire est élevée malgré l’absence de signes évidents de cardiopathie organique. L’apparition de ce type d’arythmie peut mettre en danger la vie du patient, une réponse ventriculaire très rapide sur une voie accessoire très perméable (période réfractaire antérograde très courte) pouvant dégénérer en fibrillation ventriculaire mortelle.

La difficulté de la prise en charge des patients présentant une voie accessoire réside dans le fait qu’un épisode de fibrillation auriculaire rapide entraînant une mort subite peut être le premier épisode de la maladie et survenir chez un patient jusque-là asymptomatique. L’identification des patients à risque reste difficile, même s’il est admis que le risque de mort subite est maximal chez les patients présentant une période réfractaire antérograde très courte (inférieure à 220 ms).

Face à un patient présentant un épisode de fibrillation auriculaire par voie accessoire, le traitement curatif repose sur une cardioversion d’urgence en cas d’instabilité hémodynamique, ou sur des antiarythmiques de classe IC ou l’amiodarone si l’hémodynamique est préservée. En revanche, les médicaments bloquant la conduction nodale et ne ralentissant pas la conduction par la voie accessoire (adénosine, inhibiteurs calciques, bêtabloquants, digitaline) sont formellement contre-indiqués.

La présence de QRS pré-excités accompagnés de cycles RR très courts lors d’un examen, ou la survenue d’un épisode de fibrillation auriculaire mal toléré sur le plan clinique, constituent une indication incontestable d’ablation par radiofréquence.